Προφυλακτικός Κεντρικός Λεμφαδενικός Καθαρισμός: Προσφέρει κάποιο Όφελος;

Τι είναι ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου;

Ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου αποτελεί την χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου, στις περιπτώσεις, βέβαια, εκείνες που οι λεμφαδένες αυτοί δεν εμφανίζουν κλινικά ή απεικονιστικά μεταστάσεις από τον καρκίνο του θυρεοειδούς.

Πόσοι τύποι κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου υπάρχουν;

Αναλόγως της ύπαρξης ή μη μεταστάσεων στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου, υπάρχουν ουσιαστικά δύο τύποι κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου:

• Ο κλασικός ή θεραπευτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου
• Ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου

Πότε πραγματοποιείται ο θεραπευτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμού του τραχήλου;

Ο θεραπευτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου πραγματοποιείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Διαπιστωμένων απεικονιστικά (μέσω του υπερηχογραφήματος και της χαρτογράφησης τραχήλου) ή κλινικά (κατά τη χειρουργική επέμβαση) μεταστάσεων στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου
• Ύπαρξης καρκίνου του θυρεοειδούς με υψηλή πιθανότητα παρουσίας σύγχρονων μεταστάσεων στους κεντρικούς λεμφαδένες του τραχήλου (εξωθυρεοειδική επέκταση, πολυεστιακός καρκίνος θυρεοειδούς).

Ποια είναι η λογική που υποστηρίζει τον προφυλακτικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου;

Λαμβάνοντας υπόψιν πως οι κεντρικοί λεμφαδένες του τραχήλου αποτελούν τον πρώτο σταθμό διέλευσης των κυττάρων του καρκίνου του θυρεοειδούς, η ανάπτυξη της ιδέας για τον κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου βασίστηκε στο γεγονός πως σε περιπτώσεις μετάστασης του θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς στους λεμφαδένες, οι λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος θα είναι εκείνοι που θα εμφανίσουν πρώτοι ενδεχόμενες μεταστάσεις του καρκίνου του θυρεοειδούς. Στη λογική αυτή έρχεται να προστεθεί και η θεώρηση, ότι η σύγχρονη αφαίρεση των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος μαζί με τον θυρεοειδή αδένα και τον θηλώδη καρκίνο που αυτός υποκρύπτει, επιτρέπει την ακριβέστερη γνώση της ύπαρξης ή μη μεταστάσεων στους κεντρικούς λεμφαδένες, το οποίο θα επιτρέψει με τη σειρά του την ακριβέστερη σταδιοποίηση του καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα.

Ποια είναι τα πιθανά πλεονεκτήματα του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού;

Διάφορες έρευνες έχουν κατά καιρούς αναδείξει πλεονεκτήματα για τους ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς που υποβλήθηκαν σε προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, τα οποία συνοψίζονται στα εξής:

• Ακριβέστερη σταδιοποίηση του καρκίνου θυρεοειδούς, δεδομένης της απόδειξης της ύπαρξης ή μη μεταστάσεων στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου
• Ελαφρώς ελαττωμένα ποσοστά υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς, σε σύγκριση με την απουσία προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού.

Ποια είναι τα μειονεκτήματα του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου;

Στο σημείο αυτό ωστόσο θα πρέπει να σημειώσουμε πως τα οριακά αυτά πλεονεκτήματα επέρχονται μαζί με κάποια συνοδά μειονεκτήματα του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου, όπως:

• Αυξημένη πιθανότητα πρόκλησης προσωρινού ή μόνιμου μετεγχειρητικού υποπαραθυρεοειδισμού
• Αυξημένη πιθανότητα πρόκλησης τραυματισμού στα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα
• Κανένα πλεονέκτημα επιβίωσης των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς, σε σύγκριση με την απουσία πραγματοποίησης προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου.

Λαμβάνοντας υπόψιν όλα τα προαναφερθέντα πιθανά πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα που χαρακτηρίζουν τον προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό, το ερώτημα που τίθεται είναι: προσφέρει τελικά κάποιο όφελος ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου στους ασθενείς με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς, οι οποίοι δεν εμφανίζουν κλινικά ή απεικονιστικά μεταστάσεις στους κεντρικούς λεμφαδένες του τραχήλου;

Προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου – Οι επιστημονικές έρευνες

Την απάντηση στο ερώτημα αυτό έρχονται να δώσουν δύο πρόσφατα δημοσιευμένες επιστημονικές μελέτες.

Η πρώτη έρευνα δημοσιεύθηκε το 2022 στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό “The Laryngoscope”.

Η μελέτη αποτελεί μία συστηματική ανασκόπηση και ταυτόχρονα μετα-ανάλυση του συνόλου των δημοσιευμένων προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών επί του θέματος και διερευνά το ενδεχόμενο όφελος που προσφέρει στους ασθενείς με καρκίνο θυροειδούς ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, όπως επίσης και τα μειονεκτήματά του.

Η μελέτη συμπεριέλαβε στην ανάλυσή της 5 προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες, με ένα συνολικό αριθμό 795 ασθενών, τα χαρακτηριστικά των οποίων είχαν ως ακολούθως:

• 795 ασθενείς ήταν ο συνολικός πληθυσμός της μελέτης
• Το 69.4% των ασθενών ήταν γυναίκες
• Η μέση ηλικία των ασθενών κυμάνθηκε από 42.2 έως 53.6 έτη
• Όλοι οι ασθενείς (n = 795) υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή
• Όλοι οι ασθενείς (n = 795) διαπιστώθηκαν απεικονιστικά και κλινικά πως δεν εμφάνιζαν μεταστάσεις στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου
• 410 ασθενείς υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή και σύγχρονο προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικόκαθαρισμό του τραχήλου
• 385 ασθενείς υποβλήθηκαν μόνο σε ολική θυρεοειδεκτομή
• Η διάρκεια μετεγχειρητικής παρακολούθησης των ασθενών κυμάνθηκε από 12 έως και 60 μήνες.

Τα ευρήματα της μελέτης αποκάλυψαν πως ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός:

• Δεν ελαττώνει το ποσοστό τοπικής και περιοχικής υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς, ενώ ταυτόχρονα
• Είναι εξίσου ασφαλής με την ολική θυρεοειδεκτομή, καθώς δεν αυξάνει τα ποσοστά επιπλοκών, όπως ο μετεγχειρητικός υποπαραθυρεοειδισμός και ο τραυματισμός του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Συνοψίζοντας τα ευρήματα της πρώτης μελέτης, ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν προσφέρει κάποιο ογκολογικό πλεονέκτημα, αλλά ταυτόχρονα δεν αυξάνει και τον κίνδυνο επιπλοκών, σε σύγκριση με την απουσία διενέργειάς του.

Η δεύτερη έρευνα δημοσιεύθηκε το 2024 στο επίσης έγκριτο επιστημονικό περιοδικό “Cancer Reports”.

Η μελέτη αποτελεί μία πολυκεντρική έρευνα που πραγματοποιήθηκε σε κέντρα εξειδικευμένα στη χειρουργική των ενδοκρινών αδένων στη Γαλλία.

Στόχος της μελέτης ήταν η διερεύνηση του ενδεχόμενου οφέλους των ασθενών με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς από την πραγματοποίηση του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου, όπως επίσης και οι ενδεχόμενες επιπλοκές από τη διενέργειά του.

Η μελέτη συμπεριέλαβε ένα συνολικό αριθμό 1905 ασθενών με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς, με τα χαρακτηριστικά τους να έχουν ως εξής:

• 1905 ασθενείς με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς
• Το 81.2% των ασθενών ήταν γυναίκες
• 49 έτη ήταν η μέση ηλικία των ασθενών
• 1534 ασθενείς (80.5%) υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή και προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου
• 371 ασθενείς (19.5%) υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή

Ταυτόχρονα, οι 1534 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ολική θυρεοειδεκτομή και προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, εμφάνιζαν:

• Μεγαλύτερο μέγεθος πρωτοπαθούς εστίας θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς (15.3 χιλιοστά), σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς προφυλακτικό λεμφαδενικό καθαρισμό (10.2 χιλιοστά)
• Συχνότερα πολυεστιακό θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς (34.2%), σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό (18.3%)

Τα ευρήματα της μελέτης αποκάλυψαν πως οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου:

• Διατρέχουν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης προσωρινού μετεγχειρητικού υποπαραθυρεοειδισμού και προσωρινής υπασβεστιαιμίας
• Εμφανίζουν τον ίδιο κίνδυνο μόνιμου υποπαραθυρεοειδισμού και τραυματισμού του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, σε σύγκριση με την απουσία του προφυλακτικού λεμφαδενικού καθαρισμού
• Εμφανίζουν τον ίδιο κίνδυνο τοπικής ή περιοχικής υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς, συγκριτικά με τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί μόνο σε ολική θυρεοειδεκτομή.

Ερμηνεία των ευρημάτων των μελετών

Συνοψίζοντας τα ευρήματα των δύο αυτών μεγάλων και πρόσφατων μελετών, ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου δεν αποδεικνύεται πως προσφέρει κάποιο ογκολογικό πλεονέκτημα, έναντι της απουσίας διενέργειάς του, καθώς τα ποσοστά υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς παραμένουν αναλλοίωτα από την πραγματοποίησή του.

Το εύρημα αυτό οφείλουμε, βέβαια, να το αξιολογήσουμε με σύνεση, καθώς σύμφωνα και με τα δεδομένα της δεύτερης μελέτης, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου έπασχαν τόσο από μεγαλύτερο μέγεθος πρωτοπαθούς εστίας θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς και ως εκ τούτου από πιο προχωρημένο Τ στάδιο, ενώ επιπρόσθετα εμφάνιζαν και συχνότερα πολυεστιακό θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς. Και τα δύο προαναφερθέντα αυξάνουν εξαιρετικά σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής του καρκίνου του θυρεοειδούς, με τα ποσοστά υποτροπής των ασθενών, αν δεν υποβάλλονταν σε προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, να παραμένουν εν πολλοίς άγνωστα.

Αξίζει, επίσης, να σημειώσουμε πως η ασφάλεια του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου ως προς τη διαφύλαξη της ακεραιότητας και της λειτουργικότητας τόσο των παραθυρεοειδών αδένων όσο και των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων οφείλεται και σε ένα μεγάλο βαθμό στο γεγονός πως οι χειρουργικές επεμβάσεις αυτές πραγματοποιήθηκαν σε εξειδικευμένα κέντρα στη χειρουργική των ενδοκρινών αδένων, με το σύνολο των χειρουργών να διαθέτουν την κατάλληλη εξειδίκευση και εμπειρία στη διαχείριση των περιστατικών αυτών.

Προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου – Συμπεράσματα

Ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου αποτελεί μία χειρουργική επέμβαση, η οποία πραγματοποιείται, κατόπιν συγκεκριμένων ενδείξεων, στους ασθενείς που πάσχουν από θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς, ενώ χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα.

Αξιολογώντας τα ευρήματα των δημοσιευμένων επί του θέματος μελετών, ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να πραγματοποιείται σε κάθε ασθενή με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς με κλινικά και απεικονιστικά αρνητικούς για μεταστάσεις κεντρικούς λεμφαδένες του τραχήλου, καθώς τα μειονεκτήματα και οι ενδεχόμενες επιπλοκές του ξεπερνούν τα ενδεχόμενα πλεονεκτήματά του.

Η πραγματοποίηση του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου, ωστόσο, θα πρέπει να εξετάζεται εξαιρετικά σοβαρά σε περιπτώσεις ασθενών με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς και άλλους παράγοντες, οι οποίοι αυξάνουν υπερβολικά τον κίνδυνο ύπαρξης σύγχρονων μεταστάσεων στους κεντρικούς τραχηλικούς λεμφαδένες, όπως ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς που εμφανίζει εξωθυρεοειδική επέκταση και ο πολυεστιακός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς.

Αναμφίβολα, επίσης, τόσο τον προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου όσο και την ολική θυρεοειδεκτομή, για τη θεραπεία του καρκίνου θυρεοειδούς, θα πρέπει ιδανικά να τα πραγματοποιεί κάποιος εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς, που διαθέτει την κατάλληλη εμπειρία και μπορεί να πραγματοποιήσει την ιδιαίτερη αυτή χειρουργική επέμβαση με την μέγιστη ασφάλεια για τους ασθενείς.