Διαφραγματοκήλη

Τι είναι η Διαφραγματοκήλη;

Η φυσιολογική ανατομική θέση του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου είναι εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας (ενδοκοιλιακό τμήμα του οισοφάγου). Ακολούθως, το ενδοκοιλιακό τμήμα του οισοφάγου συνενώνεται με τον στόμαχο στην οισοφαγο-γαστρική συμβολή. Η μετατόπιση του ανώτερου τμήματος του στομάχου, σε συνδυασμό ή μη με το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου εντός του θώρακα (μεσοθωράκιο) συνιστά τη διαφραγματοκήλη, η οποία, ωστόσο, αποτελεί μία παθολογική κατάσταση.

 

Διαφραγματοκήλη: Ποια είναι τα αίτια;

Διάφορα αίτια μπορούν να προκαλέσουν την εμφάνιση διαφραγματοκήλης που έχουν ως κοινό παρονομαστή την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, η οποία με τη σειρά της προδιαθέτει στην πρόκληση της διαφραγματοκήλης. Η διαφραγματοκήλη μπορεί, συνεπώς, να προκληθεί από τα ακόλουθα αίτια:

• Παχυσαρκία
• Εγκυμοσύνη
• Δυσκοιλιότητα
• Άρση βάρους
• Βαριά χειρωνακτική εργασία
• Προχωρημένη ηλικία
• Εξασθένηση μυϊκής ισχύος του διαφράγματος

Τύποι Διαφραγματοκήλης

Αναλόγως του μετατοπισθέντος τμήματος του στομάχου ή/και του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι διαφραγματοκήλης:

• Διαφραγματοκήλη Τύπου Ι (Ολισθαίνουσα) (90% των περιπτώσεων)

Μετατόπιση της οισοφαγο-γαστρικής συμβολής εντός του μεσοθωρακίου.

• Διαφραγματοκήλη Τύπου ΙΙ (Παραοισοφαγική) (5% των περιπτώσεων)

Μετατόπιση του θόλου του στομάχου εντός του μεσοθωρακίου, με την οισοφαγο-γαστρική συμβολή, ωστόσο, σε φυσιολογική ανατομική θέση.

• Διαφραγματοκήλη Τύπου ΙΙΙ (Μικτή) (5% των περιπτώσεων)

Η οισοφαγο-γαστρική συμβολή καθώς και ο θόλος του στομάχου μετατοπίζονται από κοινού εντός του μεσοθωρακίου.

• Διαφραγματοκήλη Τύπου IV (<0.1% των περιπτώσεων)

Μετατόπιση οποιουδήποτε άλλου ενδοκοιλιακού οργάνου εντός του μεσοθωρακίου.

 

 

Διαφραγματοκήλη: Ποια Συμπτώματα προκαλεί;

Η διαφραγματοκήλη μπορεί να προκαλέσει διάφορα συμπτώματα, στα οποία περιλαμβάνονται:

• το οπισθοστερνικό άλγος (πόνος πίσω από το στέρνο)
• το οπισθοστερνικό καύσος (αίσθημα καψίματος πίσω από το στέρνο)
• οι αναγωγές γαστρικού περιεχομένου
• η δυσφαγία
• το αίσθημα πρόωρου κορεσμού μετά το γεύμα
• το άλγος στην περιοχή του επιγαστρίου
• ο βήχας
• η δύσπνοια
• το βράγχος (βραχνάδα) φωνής
• οι αρρυθμίες
• οι ταχυκαρδίες
• το αίσθημα παλμών
• η αναιμία.

Διαφραγματοκήλη και Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση

Η μετατόπιση του ανώτερου τμήματος του στομάχου, σε συνδυασμό ή μη με το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου εντός του θώρακα (μεσοθωράκιο) έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Η προκαλούμενη από τη διαφραγματοκήλη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση οφείλεται στην ανεπάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, όπως και στη διαφορά των πιέσεων μεταξύ της θωρακικής και της περιτοναϊκής κοιλότητας.

Οι ασθενείς με ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (τύπου Ι) ή μικτή διαφραγματοκήλη (τύπου ΙΙΙ), λοιπόν, εμφανίζουν τα κλασικά συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, όπως το οπισθοστερνικό άλγος και το αίσθημα καύσου. Τα συμπτώματα αυτά είναι τα συχνότερα και σε αρκετές περιπτώσεις μιμούνται το άλγος καρδιακής αιτιολογίας. Χαρακτηριστικό είναι το γεγονός πως τα συμπτώματα αυτά επιδεινώνονται μετά τη λήψη ενός πλούσιου και λιπαρού γεύματος.

Οι ασθενείς με παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη (τύπου ΙΙ) εμφανίζουν, συνηθέστερα, συμπτώματα ενδεικτικά μίας παροδικής απόφραξης του ανώτερου πεπτικού συστήματος, όπως:

• η δυσφαγία
• το αίσθημα πρόωρου κορεσμού μετά τη λήψη τροφής
• το άλγος στην περιοχή του επιγαστρίου

Θα πρέπει, ωστόσο, να σημειωθεί πως σε κάποιες περιπτώσεις, η νόσος εκδηλώνεται μόνο με τα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Συνεπώς, η εμφάνιση των συμπτωμάτων αυτών δεν μπορεί με ασφάλεια να αποκλείσει την ύπαρξη μίας διαφραγματοκήλης τύπου ΙΙ.

Διαφραγματοκήλη και Αναιμία

Πολλαπλές επιστημονικές μελέτες έχουν αποδείξει πως η διαφραγματοκήλη προκαλεί την εμφάνιση αναιμίας και χαμηλού αιματοκρίτη. Η πρόκληση αναιμίας από τη διαφραγματοκήλη αποδίδεται στη συνεχή, επί σειρά ετών, απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό σύστημα.

Η απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό σύστημα αποδίδεται με τη σειρά της σε 2 υποκείμενες παθήσεις που προκαλούνται από τη διαφραγματοκήλη:

• στην οισοφαγίτιδα
• στην εμφάνιση εξελκώσεων και διαβρώσεων του βλεννογόνου του οισοφάγου επί του εδάφους της οισοφαγίτιδας (βλάβη ή έλκος Cameron)

Ανεξάρτητα της αιτίας της απώλειας αίματος από το πεπτικό σύστημα, η θεραπεία της διαφραγματοκήλης έχει ως αποτέλεσμα την εξαφάνιση αυτών των παθήσεων και συνεπώς την αποκατάσταση του αιματοκρίτη στα φυσιολογικά επίπεδα.

Διαφραγματοκήλη και Αρρυθμίες

Πολυάριθμες έρευνες έχουν κατά καιρούς ενοχοποιήσει τη διαφραγματοκήλη ως πιθανό παράγοντα πρόκλησης καρδιακών αρρυθμιών. Οι αρρυθμίες που παρατηρούνται στους ασθενείς με διαφραγματοκήλη θα μπορούσαν να εξηγηθούν από την πίεση που ασκείται εξωτερικά στην καρδιά, και ειδικότερα στον αριστερό κόλπο της καρδιάς, από το τμήμα του στομάχου που ολισθαίνει στο μεσοθωράκιο και έρχεται σε επαφή με τον αριστερό κόλπο της καρδιάς.

Άλλοι μηχανισμοί που θα μπορούσαν να εξηγήσουν τη συχνή πρόκληση αρρυθμιών στους ασθενείς με διαφραγματοκήλη περιλαμβάνουν:

• Την πιθανή αλληλεπίδραση της διαφραγματοκήλης με το αυτόνομο νευρικό σύστημα, το οποίο νευρώνει και την καρδιά.
• Την πρόκληση αρρυθμιών εξαιτίας κάποιας φλεγμονώδους αντίδρασης που προκαλείται από τη διαφραγματοκήλη και την επαγόμενη εξ’αυτής γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Τα ευρήματα μίας μεγάλης έρευνας ανασκόπησης και μετά-ανάλυσης της βιβλιογραφίας ανέδειξαν πως οι καρδιακές αρρυθμίες, συμπεριλαμβανομένης της κολπικής μαρμαρυγής, εμφανίζονται αρκετά συχνότερα στους ασθενείς με διαφραγματοκήλη, σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.

Επιπλοκές της Διαφραγματοκήλης

Η μακρόχρονη πορεία της διαφραγματοκήλης συνεπάγεται την συνεχή έκθεση του βλεννογόνου του οισοφάγου στο όξινο γαστρικό περιεχόμενο. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση εντερικής μεταπλασίας του οισοφάγου ή οισοφάγου Barrett, πάθηση που μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο του οισοφάγου.

Επιπρόσθετα, στις περιπτώσεις που η φαρμακευτική αγωγή αποτύχει και δεν ακολουθηθεί χειρουργική θεραπεία, ίσως εμφανιστούν οι παρακάτω επιπλοκές από την διαφραγματοκήλη:

• Συστροφή του στομάχου
• Απόφραξη του στομάχου
• Διάτρηση του στομάχου
• Στραγγαλισμός τμήματος στομάχου που βρίσκεται μέσα στο θώρακα
• Γαστρορραγία (μαζική αιμορραγία από τον στόμαχο)
• Αναπνευστική δυσχέρεια

Διαφραγματοκήλη: Πως γίνεται η Διάγνωση;

Η διάγνωση της διαφραγματοκήλης ξεκινά με τη λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού και ενδελεχούς κλινικής εξέτασης. Ο συνδυασμός τους υποδεικνύει, συνηθέστερα, την ύπαρξη της νόσου. Ωστόσο, η επιβεβαίωση της διάγνωσης τίθεται με τη πραγματοποίηση διαφόρων εξετάσεων, στις οποίες περιλαμβάνονται:

• Ενδοσκόπηση οισοφάγου και στομάχου (οισοφαγογαστροσκόπηση), η οποία αποκαλύπτει την ακριβή ανατομική θέση του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου και του ανώτερου τμήματος του στομάχου καθώς και την ενδεχόμενη ύπαρξη οισοφαγίτιδας ή οισοφάγου Barrett.
• Απεικόνιση του οισοφάγου και του στομάχου μετά την κατάποση σκιαγραφικής ουσίας (διάβαση ανώτερου πεπτικού) υπό ακτινοσκόπηση ή υπό αξονική τομογραφία. Αποκαλύπτει κρίσιμες ανατομικές πληροφορίες για τον τύπο καθώς και τη βαρύτητα της νόσου.
• Αξονική τομογραφία θώρακος και κοιλίας μετά τη λήψη σκιαγραφικού από του στόματος. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει με ακρίβεια το πλήρες μέγεθος της διαφραγματοκήλης, καθώς και το βαθμό επέκτασης της στο μεσοθωράκιο.
• Μέτρηση του pH του κατώτερου οισοφάγου (24ωρη pH-μετρία του οισοφάγου), η οποία αξιολογεί το pH του κατώτερου οισοφάγου επί 24 ώρες.
• Μανομετρία οισοφάγου (μέτρηση των ενδοαυλικών πιέσεων), η οποία αξιολογεί τις ενδοαυλικές πιέσεις του κατώτερου οισοφάγου καθώς και του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, αποκαλύπτοντας ενδεχόμενη λανθάνουσα διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου.
• Ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος, ο οποίος ενδείκνυται για ασθενείς που δεν ανέχονται τη μανομετρία ή τη μέτρηση του pH. Ο έλεγχος αυτός μπορεί να αποκαλύψει διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου ή παλινδρόμηση.

Διαφραγματοκήλη: Ποια είναι η Θεραπεία;

Η θεραπεία για τη διαφραγματοκήλη οφείλει, ωστόσο, να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψιν:

• Τον τύπο της διαφραγματοκήλης
• Το χρόνο έναρξης καθώς και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων
• Την ύπαρξη ή μη επιπλοκών

Η θεραπεία των ασθενών με ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (τύπου Ι) ή μικτή διαφραγματοκήλη (τύπου ΙΙΙ) εξατομικεύεται, βάσει της ύπαρξης συμπτωμάτων ή/και επιπλοκών. Για τους ασθενείς, συνεπώς, που παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης ή επιπλοκές αυτής, η χειρουργική θεραπεία (εγχείρηση) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Στόχο της χειρουργικής θεραπείας αποτελεί η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας, που συνεπάγεται την αναστολή παλινδρόμησης του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο.

Αντιθέτως, οι ασθενείς με διαφραγματοκήλη τύπου Ι ή ΙΙΙ που δεν εμφανίζουν κάποιο σύμπτωμα ή επιπλοκή της διαφραγματοκήλης, μπορούν να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με τη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας από το στόμα (αναστολείς της αντλίας πρωτονίων – PPIs). Η συγκεκριμένη θεραπεία ελαττώνει την οξύτητα του γαστρικού υγρού και κατά συνέπεια επάγει την ύφεση των συμπτωμάτων της νόσου.

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί, επίσης, τη θεραπεία εκλογής σε όλους τους ασθενείς με διαφραγματοκήλη τύπου ΙΙ, εξαιτίας της αδυναμίας φαρμακευτικού ελέγχου των συμπτωμάτων τους. Η θεραπεία των ασθενών αυτών συνίσταται σε σύγχρονη λαπαροσκοπική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης σε συνδυασμό με μία αντιπαλινδρομική χειρουργική επέμβαση.

Λαπαροσκοπική Επέμβαση για τη Διαφραγματοκήλη

Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης σε συνδυασμό με την πραγματοποίηση μίας αντιπαλινδρομικής χειρουργικής επέμβασης έχει επικρατήσει ως η αποτελεσματικότερη θεραπευτική προσέγγιση.

Η λαπαροσκοπική επέμβαση για τη διαφραγματοκήλη προσφέρει το σύνολο των πλεονεκτημάτων της λαπαροσκοπικής έναντι της ανοικτής μεθόδου. Τα πλεονεκτήματα αυτά περιλαμβάνουν τον ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, την άμεση κινητοποίηση των ασθενών, την ταχεία ανάρρωση τους και συνεπώς τη σύντομη επάνοδο στην οικία τους και τις καθημερινές δραστηριότητες τους.

Οι ασθενείς μετά την πάροδο μερικών ωρών από την χειρουργική επέμβαση για τη διαφραγματοκήλη νιώθουν ελάχιστο πόνο και είναι πλήρως κινητοποιημένοι. Μετά την πάροδο 24 ωρών, οι ασθενείς αρχίζουν να σιτίζονται και μετά την πάροδο 24 επιπλέον ωρών είναι σε θέση να επιστρέψουν στην οικία τους και στις καθημερινές δραστηριότητές τους, με την υιοθέτηση ειδικού διαιτολογίου για χρονικό διάστημα ενός μήνα.

Διατροφή μετά τη Χειρουργική Επέμβαση για Διαφραγματοκήλη

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση για τη διαφραγματοκήλη θα πρέπει να υιοθετήσουν ειδική διατροφή, για τις πρώτες 30 ημέρες από την επέμβαση.

Η διατροφή, συνεπώς, των ασθενών μετά τη χειρουργική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης μεταβαίνει σταδιακά από τις υδαρείς τροφές έως την ελεύθερη σίτιση, μέσα σε έναν ορίζοντα 30 ημερών. 

 

Ο Γενικός Χειρουργός Δρ. Αποστόλου Κωνσταντίνος και η χειρουργική του ομάδα έχουν μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση περιστατικών διαφραγματοκήλης. Αν παρουσιάζετε συμπτώματα διαφραγματοκήλης, επικοινωνήστε με τον ιατρό για εξατομικευμένη διάγνωση και αντιμετώπιση της πάθησης.

Διαφραγματοκήλη: Συχνές Ερωτήσεις