Τι είναι η Διαφραγματοκήλη;
Η φυσιολογική ανατομική θέση του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου είναι εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας (ενδοκοιλιακό τμήμα του οισοφάγου). Ακολούθως, το ενδοκοιλιακό τμήμα του οισοφάγου συνενώνεται με τον στόμαχο στην οισοφαγο-γαστρική συμβολή. Η μετατόπιση του ανώτερου τμήματος του στομάχου, σε συνδυασμό ή μη με το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου εντός του θώρακα (μεσοθωράκιο) συνιστά τη διαφραγματοκήλη, η οποία, ωστόσο, αποτελεί μία παθολογική κατάσταση.
Τύποι Διαφραγματοκήλης
Αναλόγως του μετατοπισθέντος τμήματος του στομάχου ή/και του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου, διακρίνουμε τους ακόλουθους τύπους διαφραγματοκήλης:
- Τύπου Ι (Ολισθαίνουσα) διαφραγματοκήλη (90% των περιπτώσεων)
Μετατόπιση της οισοφαγο-γαστρικής συμβολής εντός του μεσοθωρακίου.
- Τύπου ΙΙ (Παραοισοφαγική) διαφραγματοκήλη (5% των περιπτώσεων)
Μετατόπιση του θόλου του στομάχου εντός του μεσοθωρακίου, με την οισοφαγο-γαστρική συμβολή, ωστόσο, σε φυσιολογική ανατομική θέση.
- Τύπου ΙΙΙ (Μικτή) διαφραγματοκήλη (5% των περιπτώσεων)
Η οισοφαγο-γαστρική συμβολή καθώς και ο θόλος του στομάχου μετατοπίζονται από κοινού εντός του μεσοθωρακίου.
- Τύπου IV διαφραγματοκήλη (<0.1% των περιπτώσεων)
Μετατόπιση οποιουδήποτε άλλου ενδοκοιλιακού οργάνου εντός του μεσοθωρακίου.
Κλινική εικόνα
Η μετατόπιση του ανώτερου τμήματος του στομάχου, σε συνδυασμό ή μη με το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου εντός του θώρακα (μεσοθωράκιο) έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση του φαινομένου της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Αυτό οφείλεται στην ανεπάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, καθώς και στη διαφορά πιέσεων μεταξύ της θωρακικής και της περιτοναϊκής κοιλότητας.
Οι ασθενείς με διαφραγματοκήλη τύπου Ι ή τύπου ΙΙΙ, λοιπόν, εμφανίζουν τα κλασικά συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, όπως το οπισθοστερνικό άλγος και το αίσθημα καύσου. Τα συμπτώματα αυτά είναι τα συχνότερα και σε αρκετές περιπτώσεις μιμούνται το άλγος καρδιακής αιτιολογίας. Στα συμπτώματα της νόσου περιλαμβάνονται, επίσης, οι αναγωγές γαστρικού περιεχομένου, ο βήχας και το βράγχος της φωνής. Χαρακτηριστικό είναι το γεγονός πως τα συμπτώματα αυτά επιδεινώνονται μετά τη λήψη ενός πλούσιου και λιπαρού γεύματος.
Στις περιπτώσεις διαφραγματοκήλης τύπου ΙΙ, οι ασθενείς συνηθέστερα εμφανίζουν συμπτώματα ενδεικτικά μίας παροδικής απόφραξης του ανώτερου πεπτικού συστήματος, όπως:
- η δυσφαγία
- το αίσθημα πρόωρου κορεσμού μετά τη λήψη τροφής
- το άλγος στην περιοχή του επιγαστρίου
Θα πρέπει, ωστόσο, να σημειωθεί πως σε κάποιες περιπτώσεις, η νόσος εκδηλώνεται μόνο με τα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Συνεπώς, η εμφάνιση των συμπτωμάτων αυτών μπορεί με ασφάλεια να αποκλείσει την ύπαρξη μίας διαφραγματοκήλης τύπου ΙΙ.
Επιπλοκές της διαφραγματοκήλης
Η μακρόχρονη πορεία της νόσου συνεπάγεται την συνεχή έκθεση του βλεννογόνου του οισοφάγου στο όξινο γαστρικό περιεχόμενο. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση εντερικής μεταπλασίας του οισοφάγου ή οισοφάγου Barrett, πάθηση που μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο του οισοφάγου.
Επιπρόσθετα, στις περιπτώσεις που η φαρμακευτική αγωγή αποτύχει και δεν ακολουθηθεί χειρουργική θεραπεία, ίσως εμφανιστούν οι παρακάτω επιπλοκές:
- Συστροφή του στομάχου
- Απόφραξη του στομάχου
- Διάτρηση του στομάχου
- Στραγγαλισμός τμήματος στομάχου που βρίσκεται μέσα στο θώρακα
- Γαστρορραγία
- Αναπνευστική δυσχέρεια
Διαγνωστική προσέγγιση
Η διαγνωστική προσέγγιση της νόσου ξεκινά με τη λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού και ενδελεχούς κλινικής εξέτασης. Ο συνδυασμός τους υποδεικνύει, συνηθέστερα, την ύπαρξη της νόσου. Ωστόσο, η επιβεβαίωση της διάγνωσης τίθεται με τη πραγματοποίηση διαφόρων εξετάσεων, στις οποίες περιλαμβάνονται:
- Ενδοσκόπηση οισοφάγου και στομάχου (οισοφαγογαστροσκόπηση), η οποία αποκαλύπτει την ακριβή ανατομική θέση του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου και του ανώτερου τμήματος του στομάχου καθώς και την ενδεχόμενη ύπαρξη οισοφαγίτιδας ή οισοφάγου Barrett.
- Απεικόνιση του οισοφάγου και του στομάχου μετά την κατάποση σκιαγραφικής ουσίας (διάβαση ανώτερου πεπτικού) υπό ακτινοσκόπηση ή υπό αξονική τομογραφία. Αποκαλύπτει κρίσιμες ανατομικές πληροφορίες για τον τύπο καθώς και τη βαρύτητα της νόσου.
- Μέτρηση του pH του κατώτερου οισοφάγου (24ωρη pH-μετρία του οισοφάγου), η οποία αξιολογεί το pH του κατώτερου οισοφάγου επί 24 ώρες.
- Μανομετρία του οισοφάγου (μέτρηση των ενδοαυλικών πιέσεων), η οποία αξιολογεί τις ενδοαυλικές πιέσεις του κατώτερου οισοφάγου καθώς και του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, αποκαλύπτοντας ενδεχόμενη λανθάνουσα διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου.
- Ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος, ο οποίος ενδείκνυται για ασθενείς που δεν ανέχονται τη μανομετρία ή τη μέτρηση του pH. Ο έλεγχος αυτός μπορεί να αποκαλύψει διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου ή παλινδρόμηση.
Θεραπευτική προσέγγιση
Η θεραπεία της νόσου οφείλει, ωστόσο, να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψιν:
- Τον τύπο της διαφραγματοκήλης
- Το χρόνο έναρξης καθώς και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων
- Την ύπαρξη ή μη επιπλοκών
Σε ασθενείς με διαφραγματοκήλη τύπου Ι ή τύπου ΙΙΙ, η θεραπευτική αντιμετώπιση εξατομικεύεται, βάσει ύπαρξης συμπτωμάτων ή/και επιπλοκών. Έτσι, λοιπόν, σε ασθενείς που παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης ή επιπλοκές αυτής, η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Στόχο της χειρουργικής θεραπείας αποτελεί η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας, που συνεπάγεται την αναστολή παλινδρόμησης του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο.
Αντιθέτως, οι ασθενείς με διαφραγματοκήλη τύπου Ι ή ΙΙΙ άνευ κάποιου συμπτώματος ή επιπλοκής της νόσου, δύνανται να αντιμετωπισθούν με τη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας (αναστολείς της αντλίας πρωτονίων – PPIs). Η συγκεκριμένη θεραπεία ελαττώνει την οξύτητα του γαστρικού υγρού και κατά συνέπεια επάγει την ύφεση των συμπτωμάτων της νόσου.
Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί, επίσης, τη θεραπεία εκλογής σε όλους τους ασθενείς με διαφραγματοκήλη τύπου ΙΙ, εξαιτίας αδυναμίας φαρμακευτικού ελέγχου των συμπτωμάτων. Η θεραπεία των ασθενών αυτών συνίσταται σε σύγχρονη λαπαροσκοπική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης σε συνδυασμό με μία αντιπαλινδρομική χειρουργική επέμβαση.
Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Διαφραγματοκήλης
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης σε συνδυασμό με την πραγματοποίηση μίας αντιπαλινδρομικής χειρουργικής επέμβασης έχει επικρατήσει ως η αποτελεσματικότερη θεραπευτική προσέγγιση.
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση προσφέρει το σύνολο των πλεονεκτημάτων της λαπαροσκοπικής έναντι της ανοικτής μεθόδου. Τα πλεονεκτήματα αυτά περιλαμβάνουν τον ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, την άμεση κινητοποίηση των ασθενών, την ταχεία ανάρρωση τους και συνεπώς τη σύντομη επάνοδο στην οικία τους και τις καθημερινές δραστηριότητες τους.
Ο Γενικός Χειρουργός Δρ. Αποστόλου Κωνσταντίνος και η χειρουργική του ομάδα έχουν μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση περιστατικών διαφραγματοκήλης. Αν παρουσιάζετε συμπτώματα διαφραγματοκήλης, επικοινωνήστε με τον ιατρό για εξατομικευμένη διάγνωση και αντιμετώπιση της πάθησης.
