Η φυσιολογική ανατομική θέση του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου είναι εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας (ενδοκοιλιακό τμήμα του οισοφάγου). Ακολούθως, το ενδοκοιλιακό τμήμα του οισοφάγου συνενώνεται με τον στόμαχο στην οισοφαγο-γαστρική συμβολή. Η μετατόπιση του ανώτερου τμήματος του στομάχου, σε συνδυασμό ή μη με το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου εντός του θώρακα (μεσοθωράκιο) συνιστά τη διαφραγματοκήλη, η οποία, ωστόσο, αποτελεί μία παθολογική κατάσταση.
Διαφραγματοκήλη: Ποια είναι τα αίτια;
Διάφορα αίτια μπορούν να προκαλέσουν την εμφάνιση διαφραγματοκήλης που έχουν ως κοινό παρονομαστή την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, η οποία με τη σειρά της προδιαθέτει στην πρόκληση της διαφραγματοκήλης. Η διαφραγματοκήλη μπορεί, συνεπώς, να προκληθεί από τα ακόλουθα αίτια:
Παχυσαρκία
Εγκυμοσύνη
Δυσκοιλιότητα
Άρση βάρους
Βαριά χειρωνακτική εργασία
Προχωρημένη ηλικία
Εξασθένηση μυϊκής ισχύος του διαφράγματος
Τα αίτια και οι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης διαφραγματοκήλης
Τύποι Διαφραγματοκήλης
Αναλόγως του μετατοπισθέντος τμήματος του στομάχου ή/και του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποιδιαφραγματοκήλης:
Διαφραγματοκήλη Τύπου Ι (Ολισθαίνουσα) (90% των περιπτώσεων)
Μετατόπιση της οισοφαγο-γαστρικής συμβολής εντός του μεσοθωρακίου.
Διαφραγματοκήλη Τύπου ΙΙ (Παραοισοφαγική) (5% των περιπτώσεων)
Μετατόπιση του θόλου του στομάχου εντός του μεσοθωρακίου, με την οισοφαγο-γαστρική συμβολή, ωστόσο, σε φυσιολογική ανατομική θέση.
Διαφραγματοκήλη Τύπου ΙΙΙ (Μικτή) (5% των περιπτώσεων)
Η οισοφαγο-γαστρική συμβολή καθώς και ο θόλος του στομάχου μετατοπίζονται από κοινού εντός του μεσοθωρακίου.
Διαφραγματοκήλη Τύπου IV (<0.1% των περιπτώσεων)
Μετατόπιση οποιουδήποτε άλλου ενδοκοιλιακού οργάνου εντός του μεσοθωρακίου.
Διαφραγματοκήλη: Ποια Συμπτώματα προκαλεί;
Η διαφραγματοκήλη μπορεί να προκαλέσει διάφορα συμπτώματα, στα οποία περιλαμβάνονται:
το οπισθοστερνικόάλγος (πόνος πίσω από το στέρνο)
το οπισθοστερνικόκαύσος (αίσθημα καψίματος πίσω από το στέρνο)
Η μετατόπιση του ανώτερου τμήματος του στομάχου, σε συνδυασμό ή μη με το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου εντός του θώρακα (μεσοθωράκιο) έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Η προκαλούμενη από τη διαφραγματοκήληγαστροοισοφαγικήπαλινδρόμηση οφείλεται στην ανεπάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, όπως και στη διαφορά των πιέσεων μεταξύ της θωρακικής και της περιτοναϊκής κοιλότητας.
Διαφραγματοκήλη και η προκαλούμενη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Οι ασθενείς με ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (τύπου Ι) ή μικτή διαφραγματοκήλη (τύπου ΙΙΙ), λοιπόν, εμφανίζουν τα κλασικάσυμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, όπως το οπισθοστερνικό άλγος και το αίσθημα καύσου. Τα συμπτώματα αυτά είναι τα συχνότερα και σε αρκετές περιπτώσεις μιμούνται το άλγος καρδιακής αιτιολογίας. Χαρακτηριστικό είναι το γεγονός πως τα συμπτώματα αυτά επιδεινώνονται μετά τη λήψη ενός πλούσιου και λιπαρού γεύματος.
Οι ασθενείς με παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη (τύπου ΙΙ) εμφανίζουν, συνηθέστερα, συμπτώματα ενδεικτικά μίας παροδικής απόφραξης του ανώτερου πεπτικού συστήματος, όπως:
η δυσφαγία
το αίσθημα πρόωρου κορεσμού μετά τη λήψη τροφής
το άλγος στην περιοχή του επιγαστρίου
Θα πρέπει, ωστόσο, να σημειωθεί πως σε κάποιες περιπτώσεις, η νόσος εκδηλώνεται μόνο με τα συμπτώματα της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Συνεπώς, η εμφάνιση των συμπτωμάτων αυτών δεν μπορεί με ασφάλεια να αποκλείσει την ύπαρξη μίας διαφραγματοκήλης τύπου ΙΙ.
Διαφραγματοκήλη και Αναιμία
Πολλαπλές επιστημονικές μελέτες έχουν αποδείξει πως η διαφραγματοκήλη προκαλεί την εμφάνιση αναιμίας και χαμηλού αιματοκρίτη. Η πρόκληση αναιμίας από τη διαφραγματοκήλη αποδίδεται στη συνεχή, επί σειρά ετών, απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό σύστημα.
Η απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό σύστημα αποδίδεται με τη σειρά της σε 2 υποκείμενες παθήσεις που προκαλούνται από τη διαφραγματοκήλη:
στην οισοφαγίτιδα
στην εμφάνιση εξελκώσεων και διαβρώσεων του βλεννογόνου του οισοφάγου επί του εδάφους της οισοφαγίτιδας (βλάβη ή έλκοςCameron)
Ανεξάρτητα της αιτίας της απώλειας αίματος από το πεπτικό σύστημα, η θεραπεία της διαφραγματοκήλης έχει ως αποτέλεσμα την εξαφάνιση αυτών των παθήσεων και συνεπώς την αποκατάσταση του αιματοκρίτη στα φυσιολογικάεπίπεδα.
Διαφραγματοκήλη και Αρρυθμίες
Πολυάριθμες έρευνες έχουν κατά καιρούς ενοχοποιήσει τη διαφραγματοκήλη ως πιθανό παράγοντα πρόκλησης καρδιακών αρρυθμιών. Οιαρρυθμίεςπου παρατηρούνται στους ασθενείς μεδιαφραγματοκήλη θα μπορούσαν να εξηγηθούν από την πίεση που ασκείται εξωτερικά στην καρδιά, και ειδικότερα στον αριστερό κόλπο της καρδιάς, από το τμήμα του στομάχου που ολισθαίνει στο μεσοθωράκιο και έρχεται σε επαφή με τον αριστερό κόλπο της καρδιάς.
Άλλοι μηχανισμοί που θα μπορούσαν να εξηγήσουν τη συχνή πρόκληση αρρυθμιών στους ασθενείς με διαφραγματοκήλη περιλαμβάνουν:
Την πιθανή αλληλεπίδραση της διαφραγματοκήλης με το αυτόνομο νευρικό σύστημα, το οποίο νευρώνει και την καρδιά.
Την πρόκληση αρρυθμιών εξαιτίας κάποιας φλεγμονώδους αντίδρασης που προκαλείται από τη διαφραγματοκήλη και την επαγόμενη εξ’αυτής γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.
Τα ευρήματα μίας μεγάλης έρευνας ανασκόπησης και μετά-ανάλυσης της βιβλιογραφίας ανέδειξαν πως οι καρδιακές αρρυθμίες, συμπεριλαμβανομένης της κολπικής μαρμαρυγής, εμφανίζονται αρκετά συχνότερα στους ασθενείς με διαφραγματοκήλη, σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό.
Επιπλοκές της Διαφραγματοκήλης
Η μακρόχρονη πορεία της διαφραγματοκήλης συνεπάγεται την συνεχή έκθεση του βλεννογόνου του οισοφάγου στο όξινο γαστρικό περιεχόμενο. Αυτό μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση εντερικής μεταπλασίας του οισοφάγου ή οισοφάγου Barrett, πάθηση που μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο του οισοφάγου.
Επιπρόσθετα, στις περιπτώσεις που η φαρμακευτική αγωγή αποτύχει και δεν ακολουθηθεί χειρουργική θεραπεία, ίσως εμφανιστούν οι παρακάτω επιπλοκές από την διαφραγματοκήλη:
Συστροφή του στομάχου
Απόφραξη του στομάχου
Διάτρηση του στομάχου
Στραγγαλισμός τμήματος στομάχου που βρίσκεται μέσα στο θώρακα
Γαστρορραγία (μαζική αιμορραγία από τον στόμαχο)
Αναπνευστική δυσχέρεια
Διαφραγματοκήλη: Πως γίνεται η Διάγνωση;
Η διάγνωση της διαφραγματοκήλης ξεκινά με τη λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού και ενδελεχούς κλινικής εξέτασης. Ο συνδυασμός τους υποδεικνύει, συνηθέστερα, την ύπαρξη της νόσου. Ωστόσο, η επιβεβαίωση της διάγνωσης τίθεται με τη πραγματοποίηση διαφόρων εξετάσεων, στις οποίες περιλαμβάνονται:
Οι εξετάσεις για τη διάγνωση της διαφραγματοκήλης
Ενδοσκόπηση οισοφάγου και στομάχου (οισοφαγογαστροσκόπηση), η οποία αποκαλύπτει την ακριβή ανατομική θέση του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου και του ανώτερου τμήματος του στομάχου καθώς και την ενδεχόμενη ύπαρξη οισοφαγίτιδας ή οισοφάγου Barrett.
Απεικόνιση του οισοφάγου και του στομάχου μετά την κατάποση σκιαγραφικής ουσίας (διάβαση ανώτερου πεπτικού) υπό ακτινοσκόπηση ή υπό αξονική τομογραφία. Αποκαλύπτει κρίσιμες ανατομικές πληροφορίες για τον τύπο καθώς και τη βαρύτητα της νόσου.
Αξονικήτομογραφίαθώρακος και κοιλίας μετά τη λήψη σκιαγραφικού από του στόματος. Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει με ακρίβεια το πλήρες μέγεθος της διαφραγματοκήλης, καθώς και το βαθμό επέκτασης της στο μεσοθωράκιο.
Μέτρηση του pH του κατώτερου οισοφάγου (24ωρη pH-μετρία του οισοφάγου), η οποία αξιολογεί το pH του κατώτερου οισοφάγου επί 24 ώρες.
Μανομετρία οισοφάγου (μέτρηση των ενδοαυλικών πιέσεων), η οποία αξιολογεί τις ενδοαυλικές πιέσεις του κατώτερου οισοφάγου καθώς και του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα, αποκαλύπτοντας ενδεχόμενη λανθάνουσα διαταραχή της κινητικότητας του οισοφάγου.
Ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος, ο οποίος ενδείκνυται για ασθενείς που δεν ανέχονται τη μανομετρία ή τη μέτρηση του pH. Ο έλεγχος αυτός μπορεί να αποκαλύψει διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου ή παλινδρόμηση.
Διαφραγματοκήλη: Ποια είναι η Θεραπεία;
Η θεραπεία για τη διαφραγματοκήλη οφείλει, ωστόσο, να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψιν:
Τον τύπο της διαφραγματοκήλης
Το χρόνο έναρξης καθώς και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων
Την ύπαρξη ή μη επιπλοκών
Η θεραπεία των ασθενών με ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη (τύπου Ι) ή μικτή διαφραγματοκήλη (τύπου ΙΙΙ) εξατομικεύεται, βάσει της ύπαρξης συμπτωμάτων ή/και επιπλοκών. Για τους ασθενείς, συνεπώς, που παρουσιάζουν έντονα συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης ή επιπλοκές αυτής, η χειρουργική θεραπεία (εγχείρηση) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής. Στόχο της χειρουργικής θεραπείας αποτελεί η αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομίας, που συνεπάγεται την αναστολή παλινδρόμησης του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο.
Αντιθέτως, οι ασθενείς με διαφραγματοκήλητύπου Ι ή ΙΙΙ που δεν εμφανίζουν κάποιο σύμπτωμα ή επιπλοκή της διαφραγματοκήλης, μπορούν να αντιμετωπισθούν αποτελεσματικά με τη χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας από το στόμα (αναστολείς της αντλίας πρωτονίων – PPIs). Η συγκεκριμένη θεραπεία ελαττώνει την οξύτητα του γαστρικού υγρού και κατά συνέπεια επάγει την ύφεση των συμπτωμάτων της νόσου.
Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί, επίσης, τη θεραπεία εκλογής σε όλους τους ασθενείς με διαφραγματοκήλη τύπου ΙΙ, εξαιτίας της αδυναμίας φαρμακευτικού ελέγχου των συμπτωμάτων τους. Η θεραπεία των ασθενών αυτών συνίσταται σε σύγχρονη λαπαροσκοπική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης σε συνδυασμό με μία αντιπαλινδρομική χειρουργική επέμβαση.
Λαπαροσκοπική Επέμβαση για τη Διαφραγματοκήλη
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση της διαφραγματοκήληςσε συνδυασμό με την πραγματοποίηση μίας αντιπαλινδρομικής χειρουργικής επέμβασης έχει επικρατήσει ως η αποτελεσματικότερη θεραπευτική προσέγγιση.
Η λαπαροσκοπικήεπέμβαση για τη διαφραγματοκήλη προσφέρει το σύνολο των πλεονεκτημάτων της λαπαροσκοπικής έναντι της ανοικτής μεθόδου. Τα πλεονεκτήματα αυτά περιλαμβάνουν τον ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο, την άμεση κινητοποίηση των ασθενών, την ταχεία ανάρρωση τους και συνεπώς τη σύντομη επάνοδο στην οικία τους και τις καθημερινές δραστηριότητες τους.
Οι ασθενείς μετά την πάροδο μερικών ωρών από την χειρουργική επέμβαση για τη διαφραγματοκήλη νιώθουν ελάχιστο πόνο και είναι πλήρως κινητοποιημένοι. Μετά την πάροδο 24 ωρών, οι ασθενείς αρχίζουν να σιτίζονται και μετά την πάροδο 24 επιπλέον ωρών είναι σε θέση να επιστρέψουν στην οικία τους και στις καθημερινές δραστηριότητές τους, με την υιοθέτηση ειδικού διαιτολογίου για χρονικό διάστημα ενός μήνα.
Διατροφή μετά τη Χειρουργική Επέμβαση για Διαφραγματοκήλη
Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση για τη διαφραγματοκήλη θα πρέπει να υιοθετήσουν ειδική διατροφή, για τις πρώτες 30 ημέρες από την επέμβαση.
Η διατροφή, συνεπώς, των ασθενών μετά τη χειρουργική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης μεταβαίνει σταδιακά από τις υδαρείς τροφές έως την ελεύθερη σίτιση, μέσα σε έναν ορίζοντα 30 ημερών.
Ο Γενικός Χειρουργός Δρ. Αποστόλου Κωνσταντίνος και η χειρουργική του ομάδα έχουν μεγάλη εμπειρία στην αντιμετώπιση περιστατικών διαφραγματοκήλης. Αν παρουσιάζετε συμπτώματα διαφραγματοκήλης, επικοινωνήστε με τον ιατρό για εξατομικευμένη διάγνωση και αντιμετώπιση της πάθησης.
Η διαφραγματοκήλη αποτελεί την παθολογική κατάσταση εκείνη κατά την οποία το ανώτερο τμήμα του στομάχου μετατοπίζεται, σε συνδυασμό ή μη με το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου, εντός του θώρακα (μεσοθωράκιο).
Τα αίτια της διαφραγματοκήλης συνοψίζονται στις καταστάσεις εκείνες που είτε αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση είτε προκαλούν μία αποδυνάμωση των μυϊκών ινών του διαφράγματος. Στα αίτια της διαφραγματοκήλης, περιλαμβάνονται:
Σαφέστατα υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της διαφραγματοκήλης και της προκαλούμενης εξ’αυτής γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Ηγαστροοισοφαγικήπαλινδρόμηση οφείλεται στην ανεπάρκεια του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα που προκαλείται από τη διαφραγματοκήλη, όπως και στη διαφορά των πιέσεων μεταξύ της θωρακικής και της περιτοναϊκής κοιλότητας.
Η διαφραγματοκήλη έχει αποδειχθεί από πολλαπλές μελέτες πως προκαλεί την εμφάνιση αναιμίας, η οποία οφείλεται στη διαρκή απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό σύστημα.
Η απώλεια του αίματος από το πεπτικό οφείλεται:
στην προκαλούμενη από τη διαφραγματοκήλη οισοφαγίτιδα
στις προκαλούμενες από τη διαφραγματοκήλη εξελκώσεις ή διαβρώσεις του βλεννογόνου του οισοφάγου (βλάβες Cameron) επί του εδάφους οισοφαγίτιδας.
Η θεραπεία της διαφραγματοκήλης έχει ως αποτέλεσμα την εξαφάνιση αυτών των αλλοιώσεων και συνεπώς και της αιμορραγίας και της επαγόμενης εξ’αυτής αναιμίας.
Η διαφραγματοκήλη αποτελεί μία εξαιρετικά συχνή αιτία αρρυθμιών, ταχυκαρδιών καθώς και αισθήματοςπαλμών.
Το γεγονός αυτό οφείλεται στην είσοδο τμήματος του στομάχου εντός του θώρακα, το οποίο μετακινείται κατά τις αναπνευστικές κινήσεις, με αποτέλεσμα να έρχεται σε επαφή με την καρδιά που επίσης βρίσκεται στο μεσοθωράκιο και να προκαλεί τις αρρυθμίες.
Η διαφραγματοκήλη μπορεί να προκαλέσει διάφορες επιπλοκές, εάν παραμείνει για αρκετό χρονικό διάστημα χωρίς θεραπεία. Στις επιπλοκές της διαφραγματοκήλης περιλαμβάνονται:
Οισοφαγίτιδα
Οισοφάγος Barrett
Συστροφή του στομάχου
Απόφραξη του στομάχου
Διάτρηση του στομάχου
Στραγγαλισμός τμήματος στομάχου που βρίσκεται μέσα στο θώρακα
Η διάγνωση της διαφραγματοκήλης πραγματοποιείται τόσο κλινικά όσο και με τη βοήθεια απεικονιστικών και ενδοσκοπικών εξετάσεων, στις οποίες περιλαμβάνονται:
Η θεραπεία για τη διαφραγματοκήληεξατομικεύεται σε κάθε ασθενή, λαμβάνοντας υπόψιν:
Τον τύπο της διαφραγματοκήλης
Το χρόνο έναρξης καθώς και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων
Την ύπαρξη ή μη επιπλοκών
Υπάρχουν 2 θεραπευτικές επιλογές για τη διαφραγματοκήλη, η φαρμακευτική αγωγή και η χειρουργική θεραπεία, με την κάθε θεραπεία να έχει συγκεκριμένες ενδείξεις και αντενδείξεις.
Αφάνταστα χαίρομαι που επέλεξα τον καλύτερο γιατρό. Ο κύριος Αποστόλου με νοιάστηκε και με φρόντισε καλύτερα από όσο θα μπορούσα ποτέ να περιμένω. Στην κυριολεξία με έσωσε. Τον συνιστώ ανεπιφύλακτα και σαν γιατρό και σαν άνθρωπο.
Θα ήθελα να ευχαριστήσω και να συστήσω ανεπιφύλακτα τον επιστήμονα και πάνω απ'όλα άνθρωπο Κύριο Αποστόλου . Έχω εκπλαγεί με τον τρόπο που προσέγγισε το τόσο σοβαρό πρόβλημά μου . Αποτελεί εξαίρεση στο χώρο της χειρουργικής και ενδιαφέρεται από καρδιάς για τους ασθενείς του. Άριστος!Σας είμαι υπόχρεη για μια ζωή!
Κορυφαίος χειρουργός θυρεοειδούς και φοβερή όλη η ομάδα του γιατρού!! Έμεινα απόλυτα ικανοποιημένος από το χειρουργείο, την ανθρωπιά τους και από το ότι ήταν συνεχώς δίπλα μου, ανεξαρτήτως ώρας!!Ένα μεγάλο ευχαριστώ είναι λίγο για να εκφράσει την ευγνωμοσύνη μου!
Έχοντας τις καλύτερες των εντυπώσεων από τον γιατρό από το χειρουργείο στο θυρεοειδή της φίλης μου, επισκέφθηκα το χειρουργό θυρεοειδούς κ. Αποστόλου, καθώς η νόσος Graves στο θυρεοειδή από την οποία έπασχα μου είπαν πως χρειάζεται πλέον χειρουργείο. Η επέμβαση έγινε και όλα πήγαν άψογα, ενώ και η φωνή μου που με απασχολούσε ιδιαίτερα δεν έχει αλλάξει καθόλου.Γιατρέ μου, σε ευχαριστούμε και πάλι οικογενειακώς για όλα όσα έκανες για εμάς!!
Εξαιρετικός χειρουργός θυρεοειδούς και καταπληκτικός άνθρωπος! Μου εξήγησε τα πάντα με κάθε λεπτομέρεια και κάθε άγχος που είχα απλά έφυγε. Ένιωσα αμέσως εμπιστοσύνη και εννοείται όλα πήγαν τέλεια! Σας ευχαριστώ πολύ για όλα!
Ο καλύτερος χειρουργός θυρεοειδούς. Εξαιρετικός γιατρός, σοβαρός άνθρωπος, με ευγένεια και γλυκύτητα. Τον ευχαριστώ θερμά που όχι μόνο ήταν υπομονετικός μαζί μου, αλλά απάντησε σε κάθε προσωπική κλήση με ηρεμία και κατανόηση. Πολύ καλό team, με αμεσότητα και κατάρτιση.
Αγαπητέ κύριε Αποστόλου σας ευχαριστώ θερμά για την υπεύθυνη ιατρική παρακολούθηση πριν και μετά το χειρουργείο ολικής αφαίρεσης θυρεοειδούς .Έπειτα από δέκα χρόνια απίστευτης ταλαιπωρίας παλεύοντας με τη νόσο graves χωρίς αποτέλεσμα είχα χάσει κάθε ελπίδα...Με την δική σας βοήθεια και μέσα από την άρτια επιστημονική σας κατάρτιση, την ανθρώπινη επικοινωνία, τη στήριξή και το σεβασμό στον ασθενή, μου χαρίσατε μια ποιότητα ζωής που δύσκολα διασφαλίζεται σ' ασθενείς με τη συγκεκριμένη νόσο. Μαζί με την οικογένεια μου σας ευχόμαστε να συνεχίσετε τη λαμπρή σας πορεία στηρίζοντας τον συνάνθρωπο με τον μοναδικό τρόπο με τον οποίο ασκείται την ιατρική σαν λειτούργημα βάσει της αντίληψης ότι η υγεία αποτελεί αδιαπραγμάτευτο κοινωνικό αγαθό. Σας ευχαριστώ και σας συγχαίρω για την αγάπη,την ευγένεια και την αφοσίωση σας στο χώρο της υγείας που υπηρετείτε με παραδειγματική ανθρωπιά!