Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός

Τι είναι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός;

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός συνιστά μία κατάσταση παθολογικά αυξημένων επιπέδων παραθορμόνης στο αίμα που συνοδεύονται από παθολογικά υψηλά επίπεδα ασβεστίου και χαμηλά ή φυσιολογικά επίπεδα φωσφόρου αίματος. Φυσιολογικά, τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου αίματος προκαλούν την ελάττωση της σύνθεσης και έκκρισης της παραθορμόνης. Συνεπώς, αυτή η υπερέκκριση της παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες αποτελεί παθολογική διεργασία. Αναλόγως των αιτιολογικών παραγόντων, διακρίνουμε τους ακόλουθους αιτιολογικούς τύπους υπερπαραθυρεοειδισμού:

Όπως υποδηλώνει η ονομασία του, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται σε πρωτοπαθή νόσο των παραθυρεοειδών αδένων. Με άλλα λόγια, το γενεσιουργό αίτιο εντοπίζεται αποκλειστικά στους παραθυρεοειδείς αδένες. Άλλες παθήσεις που σχετίζονται με τους παραθυρεοειδείς αδένες είναι ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, ο τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και ο καρκίνος του παραθυρεοειδούς αδένα.

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να παρατηρούνται παθολογικά υψηλά επίπεδα ασβεστίου και χαμηλά επίπεδα φωσφόρου αίματος, ενώ η συγκέντρωση της παραθορμόνης αίματος, η οποία για τα δεδομένα υψηλά επίπεδα ασβεστίου φυσιολογικά θα αναμενόταν να ήταν ελαττωμένη, είναι εντούτοις αυξημένη ή εντός των ανώτατων φυσιολογικών ορίων.

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονισθεί πως τα αυξημένα επίπεδα ασβεστίου αίματος, αν και αποτελούν διαγνωστικό κριτήριο του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, δεν είναι πάντοτε αναγκαία για τη διάγνωσή του.

Μορφές πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού

Με βάση, λοιπόν, τα επίπεδα ασβεστίου αίματος, διακρίνουμε τις εξής μορφές πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού:

• Κλασικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (αυξημένα επίπεδα ασβεστίου και παραθορμόνης, με ελαττωμένα επίπεδα φωσφόρου αίματος)
• Νορμοασβεστιαιμικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου, με φυσιολογικά ή ελαττωμένα επίπεδα φωσφόρου και αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης αίματος)

Πού οφείλεται ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός;

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι αποτέλεσμα των ακόλουθων παθήσεων των παραθυρεοειδών αδένων:

• Αδένωμα του παραθυρεοειδούς αδένα (80% των περιπτώσεων)
• Διάχυτη υπερπλασία όλων των παραθυρεοειδών αδένων (15% των περιπτώσεων)
• Διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών αδένων (αδένωμα σε 2 ξεχωριστούς παραθυρεοειδείς αδένες) (4% των περιπτώσεων)
• Καρκίνος του παραθυρεοειδούς αδένα (1% των περιπτώσεων)

Κλινική εικόνα

Στο δυτικό κόσμο, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός παραμένει στην πλειονότητα των περιπτώσεων ασυμπτωματικός ή ελαφρώς συμπτωματικός. Αυτό σημαίνει πως οι περισσότεροι ασθενείς δεν εμφανίζουν τα κλασικά κλινικά συμπτώματα και σημεία της νόσου, παρά μόνο κάποια ήπια μη ειδικά συμπτώματα (αίσθημα κόπωσης, κατάθλιψη, δυσκολία συγκέντρωσης, γενικευμένοι μυϊκοί πόνοι, αϋπνία) ή σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να είναι πλήρως ασυμπτωματικοί. Στις περιπτώσεις αυτές, βέβαια, η διάγνωση της νόσου πραγματοποιείται τυχαία μετά τη διενέργεια αιματολογικών εξετάσεων.

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: Ποια συμπτώματα προκαλεί;

O πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός εκδηλώνεται κλινικά με τα κλασικά συμπτώματα και σημεία του, στα οποία συμπεριλαμβάνονται:

• Νεφρικές εκδηλώσεις: νεφρολιθίαση, νεφρασβέστωση, πολυουρία
• Οστικές εκδηλώσεις: ινώδης κυστική οστεΐτιδα, οστεοπενία, οστεοπόρωση, αρθρίτιδα
• Γαστρεντερικές εκδηλώσεις: δυσκοιλιότητα, ναυτία, έμετοι, πεπτικό έλκος, παγκρεατίτιδα
• Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις: αρτηριακή υπέρταση, καρδιακές αρρυθμίες, υπερτροφία μυοκαρδίου
• Νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις: σύγχυση, κατάθλιψη, κόπωση, λήθαργος, διαταραχές της μνήμης καθώς και ψύχωση
• Άλλες εκδηλώσεις: μυϊκή αδυναμία, αναιμία

Διαγνωστική προσέγγιση 

Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ξεκινά με τη λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού και ενδελεχούς κλινικής εξέτασης του ασθενούς. 

Εφόσον αποκλείσουμε τα άλλα αίτια αυξημένων επιπέδων ασβεστίου και παραθορμόνης αίματος, είναι απαραίτητος ο περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος. Οι εργαστηριακές αυτές εξετάσεις περιλαμβάνουν τη μέτρηση των επιπέδων φωσφόρου, βιταμίνης D και κρεατινίνης αίματος καθώς και την εκτίμηση των επιπέδων του ασβεστίου σε μέτρηση των ούρων ενός 24ώρου. Συμπληρωματικά, η μέτρηση της οστικής πυκνότητας των ασθενών είναι ζωτικής σημασίας, καθώς πολλοί ασθενείς εμφανίζουν ήδη κατά τη διάγνωση οστεοπενία ή οστεοπόρωση.

Επιβεβαίωση διάγνωσης – Εξετάσεις εντοπισμού

Την επιβεβαίωση της διάγνωσης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού ακολουθεί ο ακριβής εντοπισμός του υπερλειτουργούντα ή των υπερλειτουργούντων παραθυρεοειδών αδένων, με κατάλληλες απεικονιστικές εξετάσεις.

Εξετάσεις εντοπισμού

Οι εξετάσεις εντοπισμού περιλαμβάνουν:

• Το υπερηχογράφημα του τραχήλου, το οποίο πραγματοποιεί ακτινολόγος ή ακόμη και προεγχειρητικά ο χειρουργός ενδοκρινών αδένων. Η διαγνωστική ευαισθησία του αγγίζει το 75%. Συνεπώς, τα αρνητικά αποτελέσματα εντοπισμού δεν αποκλείουν την ύπαρξη ενός μονήρους αδενώματος μικρού μεγέθους.
• Το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών αδένων με τεχνήτιο 99m – Sestamibi (99mTc – sestamibi scan). Αποτελεί τη συχνότερα χρησιμοποιούμενη εξέταση εντοπισμού. Αποτελεί εξέταση της πυρηνικής ιατρικής, ενώ η διαγνωστική της ευαισθησία είναι της τάξεως του 80% ή και μεγαλύτερη.
• Η τομογραφία εκπομπής μονήρους φωτονίου (SPECT). Αποτελεί μία απεικονιστική μέθοδο δύο διαστάσεων. Ο συνδυασμός της, ωστόσο, με την αξονική τομογραφία (SPECT – CT) προσφέρει λεπτομερή απεικόνιση σε τρείς διαστάσεις (3D). Η SPECT – CT εμφανίζει την υψηλότερη διαγνωστική ευαισθησία (> 90%) μεταξύ όλων των μεθόδων εντοπισμού.
• Η αξονική τομογραφία τεσσάρων διαστάσεων (4D – CT) αποτελεί, επίσης, μία εξαιρετική απεικονιστική μέθοδο εντοπισμού. Η εξέταση αυτή επιπροβάλλει τη σκιαγράφηση των παραθυρεοειδών αδένων σε πραγματικό χρόνο στην τρισδιάστατη ανατομική τους απεικόνιση. Η διαγνωστική ευαισθησία της μεθόδου αγγίζει το 88%.

Στις περιπτώσεις, εντούτοις, εκείνες στις οποίες οι απεικονιστικές εξετάσεις εντοπισμού δεν αναδεικνύουν κάποιον υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδή αδένα, ο αποκλεισμός της ύπαρξης ενός μονήρους αδενώματος παραθυρεοειδούς αδένα δεν μπορεί να γίνει προεγχειρητικά. Επιπρόσθετα, η διάχυτη υπερπλασία όλων των παραθυρεοειδών αδένων και όχι η νόσος ενός μόνο αδένα, μπορεί, επίσης, να προκαλέσει το φαινόμενο αυτό.

Για τους λόγους αυτούς, η ορθή εγχειρητική αντιμετώπιση των περιπτώσεων αυτών περιλαμβάνει την αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου, με εντοπισμό όλων των παραθυρεοειδών αδένων καθώς και τη διεγχειρητική εκτίμηση του πάσχοντος ή των πασχόντων αδένων, από έναν έμπειρο χειρουργό ενδοκρινών αδένων.

Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός: Ποια είναι η θεραπεία;

Κλασικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Η παραθυρεοειδεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Σύμφωνα, λοιπόν, με τις διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines), οι ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού περιλαμβάνουν τις ακόλουθες περιπτώσεις:

• Συμπτωματικοί ασθενείς (ήπια, μέτρια καθώς και βαρέως συμπτωματικοί ασθενείς)
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με επίπεδα ασβεστίου αίματος ≥ 1.0 mg/dl (0.25 mmol/L) πάνω από το ανώτερο φυσιολογικό όριο
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς ηλικίας < 50 ετών
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με σημαντικού βαθμού υπερασβεστιουρία (επίπεδα ασβεστίου σε μέτρηση ούρων 24ώρου > 400 mg)
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με νεφρολιθίαση
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με οστεοπενία ή οστεοπόρωση
• Ασυμπτωματικοί ασθενείς με επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (ελάττωση της κάθαρσης κρεατινίνης > 30% συγκριτικά με αντίστοιχης ηλικίας και φύλου υγιείς ανθρώπους)

Νορμοασβεστιαιμικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Οι προαναφερθείσες ενδείξεις, βέβαια, αφορούν τη θεραπεία του κλασικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Όσον αφορά, ωστόσο, στην αντιμετώπιση της νορμοασβεστιαιμικής μορφής της νόσου, υπάρχουν, κατά καιρούς, διάφοροι αλγόριθμοι στη διεθνή βιβλιογραφία. Κύριος άξονας των αλγορίθμων αυτών είναι η ετήσια παρακολούθηση των ασθενών με σταθερές τιμές ασβεστίου, παραθορμόνης αίματος και οστικής πυκνότητας. Εντούτοις, για τους ασθενείς με προοδευτική επιδείνωση των ανωτέρων παραμέτρων, η παραθυρεοειδεκτομή αποτελεί την οριστική θεραπεία.

Ωστόσο, νεότερες επιστημονικές έρευνες έχουν αναδείξει πως ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών που πάσχουν από τη νορμοασβεστιαιμική μορφή της νόσου εμφανίζει μία κλινική και εργαστηριακή σταθερότητα για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα πριν μεταπέσει σε προοδευτική επιδείνωση και εμφανίσει ακολούθως την κλασική μορφή της νόσου. Δεν υπάρχει, μέχρι στιγμής, επιστημονική τεκμηρίωση για την επίπτωση αυτής της μορφής της νόσου κατά το διάστημα αυτό στα διάφορα συστήματα του οργανισμού. Για τους λόγους αυτούς και ελλείψει διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών για την αντιμετώπιση του νορμοασβεστιαιμικού πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, ο θεράπων ιατρός εξατομικεύει, για κάθε ασθενή μεμονωμένα, τόσο την παρακολούθηση όσο και τη θεραπεία αυτής της μορφής της νόσου.

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης αίματος

Η χειρουργική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού από έναν εξειδικευμένο χειρουργό ενδοκρινών αδένων συνοδεύεται από εξαιρετικά υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Σημαντικό ρόλο, βέβαια, στην επίτευξη των άριστων αυτών αποτελεσμάτων διαδραματίζει η τεχνική της διεγχειρητικής μέτρησης της παραθορμόνης αίματος.

Συγκεκριμένα, τα επίπεδα της παραθορμόνης αίματος προσδιορίζονται άμεσα μετά την είσοδο του ασθενούς στην αναισθησία και επαναπροσδιορίζονται μετά την πάροδο 10 λεπτών από την αφαίρεση του παθολογικού παραθυρεοειδούς αδένα ή αδένων.

Η ελάττωση των επιπέδων παραθορμόνης αίματος κατά τουλάχιστον 50% της αρχικής τιμής (κριτήρια Miami) ή η επίτευξη φυσιολογικών πλέον επιπέδων παραθορμόνης, αποτελούν εγγύηση της βιοχημικής ίασης του ασθενούς.

Εν αντιθέσει, η παραμονή υψηλών επιπέδων παραθορμόνης μετά την εξαίρεση του παθολογικού αδένα υποδηλώνει την ύπαρξη έτερου παθολογικού αδένα ή αδένων. Το γεγονός αυτό επιβάλλει, συνεπώς, τη συνέχιση της διερεύνησης του τραχήλου για εντοπισμό και εξαίρεση του έτερου παθολογικού αδένα ή αδένων.

Θεραπευτικά αποτελέσματα παραθυρεοειδεκτομής

Η επιτυχής θεραπευτική αντιμετώπιση καθώς και η βιοχημική ίαση των ασθενών (επαναφορά των επιπέδων παραθορμόνης αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα) εξασφαλίζουν, σαφέστατα, την κλινική ίαση των ασθενών. Με άλλα λόγια, οι ασθενείς απαλλάσσονται, πλέον, από την πλειονότητα των κλασικών κλινικών συμπτωμάτων και σημείων της νόσου.

Εντυπωσιακό είναι, επίσης, το γεγονός πως ακόμη και οι πλήρως ασυμπτωματικοί ασθενείς εμφανίζουν σημαντική βελτίωση διαφόρων παραμέτρων (καρδιαγγειακής λειτουργίας).

O Dr. Κωνσταντίνος Αποστόλου είναι Γενικός Χειρουργός, με εξειδίκευση στη Χειρουργική των Ενδοκρινών & Παραθυρεοειδών Αδένων. Ο ιατρός διαθέτει Μεταπτυχιακό Δίπλωμα Ειδίκευσης στην «Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική, Ρομποτική Χειρουργική και Τηλεχειρουργική». Απευθυνθείτε στον Dr. Αποστόλου για εξατομικευμένη προσέγγιση στην αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού με τις πιο σύγχρονες και εξελιγμένες μεθόδους.