Παραγαγγλίωμα

Τι είναι το Παραγαγγλίωμα;

Το παραγαγγλίωμα είναι ένας σπάνιος νευροενδοκρινής όγκος που αναπτύσσεται σε κάποιο από τα παραγάγγλια του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Τα παραγάγγλια συνιστούν όργανα που αποτελούνται από νευροενδοκρινικά κύτταρα, τα οποία ομοιάζουν με τα κύτταρα των επινεφριδίων και εμβρυολογικά προέρχονται από την νευρική ακρολοφία.

Το παραγαγγλίωμα ως νευροενδοκρινές νεόπλασμα έχει τη δυνατότητα να παράγει και να εκκρίνει στην κυκλοφορία του αίματος μεγάλες ποσότητες κατεχολαμινών (λειτουργικό παραγαγγλίωμα), δίχως αυτό ωστόσο να αποκλείει την ύπαρξη παραγαγγλιωμάτων που δεν εκκρίνουν κατεχολαμίνες (μη λειτουργικό παραγαγγλίωμα).

Το παραγαγγλίωμα μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, με την εμφάνισή του ωστόσο να είναι συχνότερη στις ηλικίες 20 – 50 ετών.

Τα παραγαγγλιώματα είναι στην πλειοψηφία τους καλοήθη, με το κακόηθες παραγαγγλίωμα, όπως αυτό τεκμαίρεται από τη σύγχρονη ή μετάχρονη ανάπτυξη μεταστάσεων σε άλλα όργανα και ιστούς, να συνιστά την μειοψηφία τους.

Παραγαγγλίωμα και Αυτόνομο Νευρικό Σύστημα

Το παραγαγγλίωμα μπορεί να αναπτυχθεί σε κάποιο από τα παραγάγγλια του συμπαθητικού ή του παρασυμπαθητικού αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Στην συντριπτική πλειοψηφία τους, τα παραγαγγλιώματα του συμπαθητικού συστήματος εκκρίνουν μεγάλες ποσότητες κατεχολαμινών (αδρεναλίνη και νοραδρεναλίνη) στην κυκλοφορία του αίματος, προκαλώντας συμπτώματα και σημεία όμοια με εκείνα που προκαλεί το φαιοχρωμοκύττωμα.

Τα παραγαγγλιώματα του συμπαθητικού αυτόνομου νευρικού συστήματος μπορούν να εντοπιστούν σε οποιοδήποτε σημείο κατά μήκος της συμπαθητικής αλύσου, με τις συχνότερες εντοπίσεις τους να είναι:

• Συμπαθητικό παραγαγγλίωμα κοιλιακής χώρας (75% των περιπτώσεων), συνηθέστερα στη συμβολή των νεφρικών φλεβών και της κάτω κοίλης φλέβας ή στο όργανο του Zuckerkandl (παραγαγγλίωμα Zuckerkandl)
• Συμπαθητικό παραγαγγλίωμα ουροδόχου κύστης
• Συμπαθητικό παραγαγγλίωμα προστάτη αδένα
• Συμπαθητικό παραγαγγλίωμα τραχήλου.

Αντιθέτως, τα παραγαγγλιώματα του παρασυμπαθητικού αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι συνήθως μη λειτουργικά, με αποτέλεσμα η διάγνωσή τους να πραγματοποιείται στα πλαίσια διερεύνησης των τοπικών πιεστικών συμπτωμάτων που προκαλούν στους πέριξ ιστούς.

Τα παραγαγγλιώματα του παρασυμπαθητικού αυτόνομου νευρικού συστήματος εντοπίζονται σχεδόν αποκλειστικά στην κεφαλή και τον τράχηλο, συνηθέστερα κατά μήκος του πνευμονογαστρικού νεύρου ή του γλωσσοφαρυγγικού νεύρου, με τις συνηθέστερες εντοπίσεις τους να περιλαμβάνουν:

• Παρασυμπαθητικό παραγαγγλίωμα του πνευμονογαστρικού νεύρου (σφαγιτιδικό παραγαγγλίωμα)
• Παρασυμπαθητικό παραγαγγλίωμα του καρωτιδικού διχασμού (όγκος καρωτιδικού σωματίου).

Όγκος Καρωτιδικού Σωματίου και Ταξινόμηση του κατά Shamblin. Ο τύπος Ι αναφέρεται στον όγκο καρωτιδικού σωματίου που δεν προσκολλάται έντονα στην καρωτίδα αρτηρία, ο τύπος ΙΙ αφορά στο καρωτιδικό σωμάτιο που προσκολλάται ή περιβρογχίζει μερικώς την καρωτίδα αρτηρία και ο τύπος ΙΙΙ αφορά στον όγκο καρωτιδικού σωματίου που περιβρογχίζει πλήρως τόσο την κοινή καρωτίδα όσο και την έσω και έξω καρωτίδα αρτηρία.

Ποια Αίτια προκαλούν το Παραγαγγλίωμα;

Τα παραγαγγλιώματα είναι στην πλειοψηφία τους (60 – 70% του συνόλου τους) σποραδικά, με αποτέλεσμα τα ακριβή αίτια εμφάνισής τους να παραμένουν εν πολλοίς άγνωστα.

Το 30 – 40%, ωστόσο, των παραγαγγλιωμάτων αποτελούν κληρονομικά παραγαγγλιώματα, τα οποία συνήθως απαντώνται στα πλαίσια κληρονομικών γενετικών συνδρόμων, με τα συχνότερα σύνδρομα να είναι:

• Μεταλλάξεις στα γονίδια της ηλεκτρικής αφυδρογονάσης (SDH)
• Σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασία 2Α (ΜΕΝ 2Α)
• Σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασία 2Β (ΜΕΝ 2Β)
• Νευροϊνωμάτωση τύπου 1 (NF 1) ή Νόσος Von Recklinghausen
• Νόσος von Hippel Lindau (VHL)
• Σύνδρομο Carney – Stratakis.

Οι πλέον σύγχρονες επιστημονικές μελέτες έχουν αποδείξει πως τα κληρονομικά παραγαγγλιώματα χαρακτηρίζονται από συγκεκριμένα χαρακτηριστικά, συγκριτικά με τα σποραδικά παραγαγγλιώματα.

Τα κληρονομικά παραγαγγλιώματα, συνεπώς, χαρακτηρίζονται από:

• Νεότερη ηλικία εμφάνισής τους, συγκριτικά με τα σποραδικά
• Μεγαλύτερη συχνότητα να εντοπίζονται σε παραπάνω από ένα σημεία, καθώς η συχνότητα εμφάνισης πολλαπλών σύγχρονων παραγαγγλιωμάτων είναι σημαντικά υψηλότερη στους ασθενείς με κληρονομικά παραγαγγλιώματα (17 – 85%) σε σύγκριση με τα σποραδικά παραγαγγλιώματα (1.2%)
• Ίση συχνότητα εμφάνισης και στα δύο φύλα, συγκριτικά με τα σποραδικά που παρουσιάζονται σημαντικά συχνότερα στις γυναίκες
• Μεγαλύτερη πιθανότητα να αφορούν σε παραγαγγλιώματα συμπαθητικού συστήματος, συγκριτικά με τα σποραδικά παραγαγγλιώματα.

Παραγαγγλίωμα και Καρκίνος

Όπως προαναφέρθηκε, τα παραγαγγλιώματα είναι στην πλειοψηφία τους καλοήθη νεοπλάσματα, με τα κακοήθη παραγαγγλιώματα να συνιστούν την μειοψηφία τους.

Ο διαχωρισμός, ωστόσο, μεταξύ ενός καλοήθους και ενός κακοήθους παραγαγγλιώματος δεν είναι καθόλου εύκολος, ακόμη και κατά την μικροσκοπική εξέτασή τους, καθώς είναι εξαιρετικά δύσκολος ο καθορισμός του εάν το νεόπλασμα διηθεί τη βασική μεμβράνη, η οποία αποτελεί το διαχωριστικό όριο μεταξύ των καλοήθων και των κακοήθων νεοπλασμάτων.

Κατά συνέπεια, τα μοναδικά κριτήρια για τον καθορισμό του κακοήθους ή μη δυναμικού κάθε παραγαγγλιώματος είναι:

• Η διήθηση ή μη των γειτονικών οργάνων ή ιστών
• Η ύπαρξη κατά τη διάγνωση ή η μετάχρονη ανάπτυξη μεταστάσεων.

Σαφέστατα, λοιπόν, η διήθηση των γειτονικών οργάνων ή ιστών και οι απομακρυσμένες μεταστάσεις αποτελούν τους μοναδικούς παράγοντες που μπορούν να διακρίνουν ένα καλόηθες από ένα κακόηθες παραγαγγλίωμα.

Ποια Συμπτώματα προκαλεί το Παραγαγγλίωμα;

Το παραγαγγλίωμα δεν προκαλεί κάποια ειδικά συμπτώματα, αλλά συμπτώματα και σημεία τα οποία εξαρτώνται από τους ακόλουθους παράγοντες:

• Την εντόπιση
• Το μέγεθος
• Τη λειτουργικότητα (εκκριτικότητα) του.

Το μη λειτουργικό παραγαγγλίωμα προκαλεί, συνηθέστερα, συμπτώματα τα οποία οφείλονται στην πίεση που ασκεί σε γειτονικές ανατομικές δομές και όργανα, με την ένταση των συμπτωμάτων να είναι ευθέως ανάλογη του μεγέθους του.

Στην περίπτωση ενός λειτουργικού παραγαγγλιώματος, ωστόσο, κυριαρχούν τα συμπτώματα που οφείλονται στην υπερέκκριση ορμονών του stress, συμπτώματα που ομοιάζουν με αυτά του φαιοχρωμοκυττώματος και περιλαμβάνουν:

• Αρτηριακή υπέρταση
• Ταχυκαρδίες και αίσθημα παλμών
• Έντονη εφίδρωση
• Κεφαλαλγία.

Πως πραγματοποιείται η Διάγνωση;

Σαφέστατα, το λεπτομερές ιατρικό ιστορικό με την αξιολόγηση των συμπτωμάτων των ασθενών, όπως και η κλινική εξέταση αποτελούν τα θεμέλια για την ορθή διάγνωση ενός παραγαγγλιώματος.

Στην περίπτωση κάποιου λειτουργικού παραγαγγλιώματος με υπερέκκριση ορμονών του στρες, η διάγνωση καθίσταται ευχερέστερη εξαιτίας της έντασης των συμπτωμάτων.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ωστόσο, η διάγνωση για το παραγαγγλίωμα τίθεται στα πλαίσια κάποιας απεικονιστικής εξέτασης που πραγματοποιείται για την αξιολόγηση συμπτωμάτων που επιμένουν για αρκετό χρονικό διάστημα.

Συνεπώς, η πλειοψηφία των παραγαγγλιωμάτων θα διαγνωσθεί στα πλαίσια των ακόλουθων απεικονιστικών εξετάσεων:

• Υπερηχογραφήματος
• Αξονικής τομογραφίας
• Μαγνητικής τομογραφίας.

Στο σημείο αυτό είναι εξαιρετικά σημαντικό να τονισθεί πως κάθε παραγαγγλίωμα θα πρέπει να αξιολογείται όσον αφορά στην λειτουργικότητα του, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη συμπτωμάτων υπερέκκρισης ορμονών.

Για τον έλεγχο της λειτουργικότητας ενός παραγαγγλιώματος, απαιτείται η διενέργεια ειδικών εξετάσεων αίματος και ούρων 24ωρου, στις οποίες συγκαταλέγονται:

• Επίπεδα μετανεφρινών αίματος
• Επίπεδα κατεχολαμινών και μετανεφρινών στα ούρα 24ωρου.

Επιπρόσθετα, στις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες τεκμαίρεται η ύπαρξη ενός λειτουργικού παραγαγγλιώματος, με τις απεικονιστικές εξετάσεις (αξονική και μαγνητική τομογραφία), ωστόσο, να μην αναδεικνύουν την ακριβή εντόπισή του, η διενέργεια επιπρόσθετων απεικονιστικών εξετάσεων θα καθορίσει την ακριβή εντόπισή του, με τις απεικονιστικές αυτές εξετάσεις να περιλαμβάνουν:

• Σπινθηρογράφημα με μεταϊωδοβενζυλογουανιδίνη (σπινθηρογράφημα MIBG)
• OctreoScan (σπινθηρογράφημα με Ίνδιο-111 pentetreotide)
• FDG – PET/CT
• Ga-68 Dotatate – PET/CT.

Ποια είναι η Θεραπεία για το Παραγαγγλίωμα;

Η θεραπευτική προσέγγιση για το παραγαγγλίωμα περιλαμβάνει διάφορες θεραπευτικές μεθόδους, στις οποίες περιλαμβάνονται:

• Η χειρουργική θεραπεία (χειρουργική εξαίρεση)
• Η ακτινοθεραπεία.

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί την ιδανική και προτιμώμενη μορφή θεραπείας για κάθε παραγαγγλίωμα, ανεξάρτητα εάν αφορά σε παραγαγγλίωμα του συμπαθητικού ή του παρασυμπαθητικού συστήματος.

Νεότερες επιστημονικές μελέτες έχουν πολλαπλώς αποδείξει την ανωτερότητα της χειρουργικής θεραπείας έναντι της ακτινοθεραπείας στην θεραπεία των παραγαγγλιωμάτων, με τη χειρουργική θεραπεία να χαρακτηρίζεται από:

• Εξαιρετικά υψηλό ποσοστό πλήρους υποχώρησης των συμπτωμάτων των ασθενών, είτε αυτά αφορούν στην υπερέκκριση ορμονών του stress ή σε τοπικά πιεστικά συμπτώματα, συγκριτικά με τα σαφώς χαμηλότερα ποσοστά της ακτινοθεραπείας.
• Σαφέστατη ίαση των ασθενών με κακόηθες παραγαγγλίωμα που είναι εντοπισμένο και δεν εμφανίζει απομακρυσμένες μεταστάσεις, σε αντίθεση με την ακτινοθεραπεία που παρουσιάζει μερική αποτελεσματικότητα.
• Ξεκάθαρο πλεονέκτημα επιβίωσης και μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής για τους ασθενείς με κακόηθες παραγαγγλίωμα και σύγχρονες μεταστάσεις, όπως έχει αποδειχθεί από διάφορες επιστημονικές μελέτες.

Η χειρουργική θεραπεία, συνεπώς, θα πρέπει να προτάσσεται ως πρώτης γραμμής θεραπεία σε όλους τους ασθενείς με παραγαγγλίωμα, ανεξάρτητα από τη λειτουργικότητα του παραγαγγλιώματος.

Εικόνα από γυναίκα ασθενή μας με ευμέγεθες παραγαγγλίωμα του καρωτιδικού διχασμού (όγκος καρωτιδικού σωματίου) που υπεβλήθη σε επιτυχή εξαίρεση του παραγαγγλιώματος, με την μετεγχειρητική της πορεία να είναι άριστη.

Σε κάποιες περιπτώσεις, ωστόσο, η χειρουργική θεραπεία οφείλει να συνεπικουρείται από κάποιες άλλες μορφές θεραπείας, στις οποίες συγκαταλέγεται ο προεγχειρητικός εμβολισμός του παραγαγγλιώματος. Ο προεγχειρητικός εμβολισμός αποδεικνύεται ωφέλιμος σε ασθενείς με παραγαγγλίωμα της κεφαλής ή του τραχήλου, το μέγεθος ή/και η ανατομική θέση του οποίου καθιστά δυσχερή την χειρουργική εξαίρεσή του, στοχεύοντας στην ελάττωση του μεγέθους του παραγαγγλιώματος και καθιστώντας την χειρουργική εξαίρεσή του ασφαλέστερη.

Η ακτινοθεραπεία αποτελεί δεύτερης γραμμής θεραπεία για τους ασθενείς με παραγαγγλίωμα που εμφανίζουν ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:

• Παραγαγγλίωμα που δεν δύναται να εξαιρεθεί χειρουργικά δίχως την πρόκληση κάποιας επιπλοκής, εξαιτίας του μεγέθους του ή της ανατομικής εντόπισής του.
• Μεταστατικό παραγαγγλίωμα, με τις μεταστάσεις του να μην δύνανται να εξαιρεθούν εξ ’ολοκλήρου χειρουργικά
• Ασθενείς των οποίων η γενική κατάσταση της υγείας τους, εξαιτίας άλλων προβλημάτων, καθιστά επικίνδυνη τη χειρουργική θεραπεία.

Παραγαγγλίωμα, Προεγχειρητική Προετοιμασία και Βιοψία

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί, όπως προαναφέρθηκε, την ιδανική μορφή θεραπείας για το παραγαγγλίωμα. Ωστόσο, πριν τη χειρουργική θεραπεία του παραγαγγλιώματος, οφείλουμε να διευκρινίσουμε δύο σημαντικές παραμέτρους, οι οποίες αποτελούν και εξαιρετικά συχνά ερωτήματα των ασθενών.

Η προεγχειρητική βιοψία μίας βλάβης, η οποία ομοιάζει απεικονιστικά με παραγαγγλίωμα αντενδείκνυται ξεκάθαρα, καθώς ενέχει τον κίνδυνο διασποράς της νόσου όσον αφορά στα κακοήθη παραγαγγλιώματα, ενώ παράλληλα υφίσταται εξαιρετικά αυξημένος κίνδυνος πρόκλησης σημαντικών επιπλοκών σε ασθενείς με λειτουργικό παραγαγγλίωμα που εκκρίνει ορμόνες του stress.

Επιπρόσθετα, της χειρουργικής θεραπείας των ασθενών με λειτουργικό παραγαγγλίωμα που εκκρίνει ορμόνες του stressθα πρέπει να προηγείται η προεγχειρητική προετοιμασία τους, η οποία είναι ταυτόσημη με εκείνη του φαιοχρωμοκυττώματος και συνίσταται στον φαρμακευτικό αποκλεισμό των α- και β- αδρενεργικών υποδοχέων. Ο ορθός προεγχειρητικός αποκλεισμός των αδρενεργικών υποδοχέων σχεδόν εκμηδενίζει τον διεγχειρητικό κίνδυνο πρόκλησης κακοήθους αρτηριακής υπέρτασης, εντονότατης ταχυκαρδίας καθώς και άλλων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, τα οποία διαφορετικά θα συνέβαιναν επί απουσίας αδρενεργικού αποκλεισμού.

Ο Δρ. Κωνσταντίνος Αποστόλου είναι Εξειδικευμένος Χειρουργός Θυρεοειδούς – Παραθυρεοειδών και Ενδοκρινών Αδένων, με μεγάλη και πολυετή εμπειρία στην ορθή διάγνωση και την εξατομικευμένη θεραπεία για το παραγαγγλίωμα. Βρισκόμαστε πάντα δίπλα σας, προσφέροντάς σας τις πλέον σύγχρονες, ριζικές & ασφαλείς θεραπευτικές μεθόδους αντιμετώπισης κάθε παραγαγγλιώματος.