Νόσος Graves

Τι είναι η Νόσος Graves;

Η νόσος Graves είναι μια αυτοάνοση πάθηση και αποτελεί την πιο συχνή αιτία υπερθυρεοειδισμού παγκοσμίως. Επιδημιολογικές μελέτες αποδεικνύουν πως ευθύνεται για το 60 – 80% των περιπτώσεων υπερθυρεοειδισμού σε περιοχές με επαρκή διατροφική πρόσληψη ιωδίου.

Η νόσος Graves αποτελεί ουσιαστικά ένα συνδυασμό συμπτωμάτων και σημείων, τα οποία περιλαμβάνουν τον υπερθυρεοειδισμό, τη βρογχοκήλη, τη θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια – εξόφθαλμο και το οίδημα των κάτω άκρων. Από όλα τα παραπάνω συμπτώματα και σημεία, ο υπερθυρεοειδισμός αποτελεί το συχνότερο, ακολουθούμενο από τη εμφάνιση βρογχοκήλης στους ασθενείς με νόσο Graves.

Νόσος Graves: Που οφείλεται;

Το γενεσιουργό αίτιο της νόσου Graves αποτελεί η παρουσία ειδικών αυτοαντισωμάτων (TRAb) που ενεργοποιούν τον υποδοχέα της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH). Τα αυτοαντισώματα αυτά παράγονται από τα ίδια τα λεμφοκύτταρα της Graves εντός του θυρεοειδούς αδένα. Αποτέλεσμα του φαινομένου αυτού είναι η ανεξέλεγκτη διέγερση του υποδοχέα της TSH, το οποίο με τη σειρά του οδηγεί στην αυξημένη και ανεξέλεγκτη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών από τον θυρεοειδή αδένα.

Πολλαπλές έρευνες έχουν εστιάσει στην αναγνώριση συγκεκριμένων προδιαθεσικών παραγόντων εμφάνισης της νόσου. Όλες οι έρευνες, ωστόσο, καταλήγουν στο συμπέρασμα πως το γυναικείο φύλο αποτελεί τον κυρίαρχο παράγοντα κινδύνου εμφάνισης της νόσου Graves. Πιο συγκεκριμένα, η εμφάνιση της νόσου του Graves  4 – 6 φορές πιο συχνή στις γυναίκες, συγκριτικά με τους άνδρες.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου που έχει αποδειχθεί πως συμβάλλουν στην εμφάνιση της νόσου Graves είναι:

• η γενετική προδιάθεση (αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης σε άτομα με συγγενείς Α’ βαθμού που πάσχουν από τη νόσο Graves) 
• το κάπνισμα (διπλάσιος κίνδυνος εμφάνισης της νόσου και 8-πλάσιος κίνδυνος εμφάνισης θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας,  σε σύγκριση με τους μη καπνιστές)

Ποια όργανα και συστήματα επηρεάζει η νόσος του Graves; Ποια είναι τα συμπτώματα;

Η αυτόνομη και ανεξέλεγκτη υπερπαραγωγή θυρεοειδικών ορμονών στη νόσο του Graves δεν προκαλεί μόνο συμπτώματα και σημεία υπερθυρεοειδισμού. Αντιθέτως, αφενός επάγει τις συνέπειες του υπερθυρεοειδισμού στα διάφορα συστήματα του οργανισμού και αφετέρου χαρακτηρίζεται και από μοναδικές εκδηλώσεις της νόσου.

Πιο συγκεκριμένα, ο προκαλούμενος υπερθυρεοειδισμός συνεπάγεται τις μεταβολές διαφόρων συστημάτων του οργανισμού, με συμπτώματα και σημεία, όπως:

• Καρδιαγγειακό σύστημα: αρτηριακή υπέρταση, αρρυθμίες, κολπική μαρμαρυγή, ταχυκαρδία
• Μυοσκελετικό σύστημα: οστεοπενία, οστεοπόρωση, απώλεια βάρους
• Νευρικό σύστημα: νευρικότητα και τρόμος των άκρων, όξυνση των αντανακλαστικών
• Ψυχολογική σφαίρα: διάφορες νευροψυχολογικές εκδηλώσεις (ευερεθιστότητα, άγχος, δυσθυμία, αϋπνία, κατάθλιψη) και μεταβολές στην ψυχολογία των ασθενών.

Η νόσος Graves, ωστόσο, προκαλεί την εμφάνιση και κάποιων μοναδικών συμπτωμάτων και εκδηλώσεων της νόσου, τα οποία παρατηρούνται μόνο στη νόσο Graves. Αυτά αφορούν στους οφθαλμούς (μάτια) και το δέρμα και περιλαμβάνουν:

• τη θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια (Graves οφθαλμοπάθεια) – εξόφθαλμο, ο οποίος εμφανίζεται στο 50% των ασθενών
• την πάχυνση του δέρματος των κάτω άκρων, που παρατηρείται στο 1-2% των ασθενών.

Νόσος Graves και Μάτια

Η νόσος Graves επηρεάζει συχνά τους οφθαλμούς (μάτια) των ασθενών, με επιστημονικές έρευνες να αναδεικνύουν την προσβολή των οφθαλμών σε ένα ποσοστό της τάξεως του 50% των ασθενών με νόσο Graves.

Η προκαλούμενη θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια είναι αυτοάνοσης αιτιολογίας και προκαλείται από τα αυτοαντισώματα της νόσου Graves (TRAb) τα οποία διεγείρουν συγκεκριμένα μόρια, με αποτέλεσμα να προκαλείται μία φλεγμονώδης αντίδραση (φλεγμονή) στα μαλακά μόρια του οφθαλμικού κόγχου πέριξ του οφθαλμού. Η φλεγμονή αυτή έχει ως συνέπεια τη διόγκωση των εξοφθάλμιων μυών και του λίπους του οφθαλμικού κόγχου, με αποτέλεσμα οι οφθαλμοί να πιέζονται προς τα έξω και να εμφανίζουν πρόπτωση, η οποία κλινικά εκδηλώνεται ως εξόφθαλμος.

Η θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια εκδηλώνεται με συμπτώματα και σημεία που περιλαμβάνουν:

• την πρόπτωση των οφθαλμών
• την ανάσπαση των βλεφάρων
• την ξηροφθαλμία και την ερυθρότητα των ματιών
• τη θολή όραση
• τη διπλή όραση (διπλωπία)
• την απώλεια όρασης (σε προχωρημένες περιπτώσεις)

Εξόφθαλμος στα πλαίσια θυρεοειδικής οφθαλμοπάθειας από τη νόσο graves

Πως γίνεται η διάγνωση της νόσου Graves;

Η διάγνωση της νόσου Graves, προϋποθέτει αρχικώς τον αποκλεισμό άλλων αιτίων υπερθυρεοειδισμού, όπως το τοξικό αδένωμα και την τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη.

Η λεπτομερής λήψη του ιατρικού και κληρονομικού ιστορικού, όπως και η κλινική εξέταση του ασθενούς, βοηθούν σημαντικά στη διάγνωση. Οι εργαστηριακές εξετάσεις, ωστόσο, είναι εκείνες που τελικά θα θέσουν τη διάγνωση της νόσου Graves. Οι εργαστηριακές εξετάσεις, συνεπώς, περιλαμβάνουν:

• τη μέτρηση των επιπέδων των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4 και TSH) στο αίμα των ασθενών, για τη διάγνωση του υπερθυρεοειδισμού
• την εκτίμηση των επιπέδων των αυτοαντισωμάτων έναντι του υποδοχέα της TSH (TRAb) στο αίμα των ασθενών
• το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα και του τραχήλου
• σε σπάνιες περιπτώσεις, το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς αδένα. 

Το υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα είναι εξαιρετικά χρήσιμο, καθώς μπορεί να αποκλείσει με μεγάλη βεβαιότητα την ύπαρξη ενός τοξικού αδενώματος (τοξικού μονήρη όζου θυρεοειδούς) ή μιας τοξικής πολυοζώδους βρογχοκήλης ως αίτια του υπερθυρεοειδισμού. Το υπερηχογράφημα μπορεί επιπρόσθετα να αναγνωρίσει την πιθανή παρουσία όζων του θυρεοειδούς επί του εδάφους της νόσου Graves, οι οποίοι παρατηρούνται στο 30% των ασθενών. 

 

Την επιβεβαίωση της διάγνωσης της νόσου Graves, ωστόσο, θέτουν τα αυξημένα επίπεδα των αυτοαντισωμάτων έναντι του υποδοχέα της TSH (TRAb) στο αίμα των ασθενών.  

Νόσος Graves και Καρκίνος Θυρεοειδούς

Κοινή πεποίθηση της διεθνούς επιστημονικής κοινότητας υπήρξε, για πολλές δεκαετίες, το γεγονός πως η νόσος Graves σπάνια συνοδευόταν από καρκίνο θυρεοειδούς, και ειδικότερα σε ποσοστό < 2% των ασθενών, με αποκορύφωμα δημοσιευθείσες έρευνες που ανέφεραν πως η νόσος Graves αποτελεί και προστατευτικό παράγοντα απέναντι στον καρκίνο του θυρεοειδούς.

 

Νεότερες, ωστόσο, επιστημονικές έρευνες έχουν ανατρέψει τα δεδομένα αυτά, αποδεικνύοντας πως η νόσος του Graves μπορεί να συνοδεύεται από καρκίνο του θυρεοειδούς σε ποσοστά σημαντικά υψηλότερα του 2%.

Νόσος Graves και η προκαλούμενη βρογχοκήλη. Εικόνα από γυναίκα ασθενή μας.

 

Τα πλέον πρόσφατα δεδομένα για τη συνύπαρξη καρκίνου του θυρεοειδούς και νόσου Graves προέρχονται από μία επιστημονική έρευνα που δημοσιεύθηκε το 2016, στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό “International Journal of Surgery”.

 

Η έρευνα συμπεριέλαβε 33 μελέτες, με ένα συνολικό αριθμό 10.594 ασθενών με νόσο Graves.

 

Τα ευρήματα της έρευνας ανέδειξαν πως:

•  To 7% των ασθενών με νόσο Graves έπασχαν ταυτόχρονα από καρκίνο του θυρεοειδούς.
• Ενώ μόνο το 5% των ασθενώς με νόσο Graves χωρίς συνυπάρχοντες όζους θυρεοειδούς έπασχε από καρκίνο θυρεοειδούς, το αντίστοιχο ποσοστό στους ασθενείς με νόσο Graves και όζους διαμορφώθηκε στο 23%.
• Οι ασθενείς με νόσο Graves και όζους θυρεοειδούς διατρέχουν 5πλάσιο κίνδυνο να πάσχουν από καρκίνο θυρεοειδούς, σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς όζους θυρεοειδούς. 

Ποια είναι η θεραπεία της νόσου Graves;

Η θεραπεία της νόσου Graves στοχεύει, αρχικώς, στην ύφεση των συμπτωμάτων της νόσου και ειδικά των καρδιαγγειακών συμπτωμάτων και αφετέρου στην οριστική θεραπεία των ασθενών από τη νόσο.

Η ύφεση των καρδιαγγειακών συμπτωμάτων της νόσου επιτυγχάνεται μέσω της χορήγησης ενός β – αναστολέα από το στόμα, ο οποίος επιβραδύνει τον καρδιακό ρυθμό (σφύξεις) και ελαττώνει τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης αίματος.

Η οριστική θεραπεία της νόσου Graves προϋποθέτει, ωστόσο, την ελάττωση ή πλήρη εξάλειψη της αυξημένης παραγωγής των θυρεοειδικών ορμονών από τον θυρεοειδή αδένα. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με διάφορες μορφές θεραπείας, οι οποίες περιλαμβάνουν:

• τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα (μεθιμαζόλη ή προπυλθειουρακίλη)
• τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο – 131 (Ι – 131)
• τη χειρουργική θεραπεία (ολική θυρεοειδεκτομή).

Κάθε μορφή θεραπείας της νόσου Graves συνοδεύεται τόσο από τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματά της, όσο και από τους περιορισμούς της.

Αναλυτικότερα, η χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων στοχεύει στον περιορισμό της παραγωγής ορμονών από τον θυρεοειδή αδένα και επιτυγχάνει εντός μερικών εβδομάδων τον έλεγχο της νόσου σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών. Ωστόσο, η λήψη της φαρμακευτικής αγωγής εφόρου ζωής αντενδείκνυται, ενώ η διακοπή της συνοδεύεται από την υποτροπή της νόσου σε αρκετούς ασθενείς.

Το ραδιενεργό ιώδιο στοχεύει στην καταστροφή των κυττάρων του θυρεοειδούς αδένα και ως εκ τούτου στον περιορισμό της παραγωγής των θυρεοειδικών ορμονών. Ωστόσο, η χορήγησή του συνεπάγεται την έκθεση του ατόμου σε ραδιενέργεια, ενώ αντενδείκνυται ως μορφή θεραπείας σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, εγκύους, όπως και σε ασθενείς με εξόφθαλμο που συχνά συνοδεύει τη νόσο, καθώς μπορεί να επιδεινώσει τον υπάρχοντα εξόφθαλμο.

Η χειρουργική θεραπεία της νόσου Graves, με τη μορφή της ολικής θυρεοειδεκτομής, αποτελεί, σύμφωνα με την τρέχουσα βιβλιογραφία, την αποτελεσματικότερη μορφή θεραπείας της νόσου του Graves και των επιπλοκών της.

Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της θυρεοειδεκτομής ως θεραπεία της νόσου Graves;

Την απάντηση στο ερώτημα της αποτελεσματικότερης και βέλτιστης θεραπείας της νόσου του Graves έρχεται να δώσει μία έρευνα που δημοσιεύθηκε στο πλέον έγκριτο παγκοσμίως επιστημονικό περιοδικό χειρουργικής “Annals of Surgery“.

Η έρευνα συνέκρινε την αποτελεσματικότητα των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων, του ραδιενεργού ιωδίου και της ολικής θυρεοειδεκτομής ως πρώτη γραμμή θεραπείας της νόσου του Graves, όπως επίσης και την αποτελεσματικότητα κάθε μορφής θεραπείας στον έλεγχο των επιπτώσεων και επιπλοκών της νόσου στα διάφορα συστήματα του οργανισμού.

Στην έρευνα συμπεριλήφθησαν, συνολικά, 6.385 ασθενείς με νόσο του Graves, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε μία μορφή θεραπείας της νόσου, ενώ παρακολουθούνταν, μετά τη θεραπεία, για ένα μέσο διάστημα 7,5 ετών.

Εκ των 6.385 ασθενών:

• το 74,9% (4.784 ασθενείς) έλαβε αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή
• το 20% (1.274 ασθενείς) έλαβε ραδιενεργό ιώδιο
• το 5,1% (327 ασθενείς) υπεβλήθη σε θυρεοειδεκτομή.

Η έρευνα, λοιπόν, αποκάλυψε πως κάθε μορφή θεραπείας της νόσου Graves συνοδεύεται από την αντίστοιχη αποτελεσματικότητα, τόσο όσον αφορά στον έλεγχο της θυρεοειδικής λειτουργίας, όσο και των επιπτώσεων της νόσου στα διάφορα όργανα και συστήματα του οργανισμού.

Η θυρεοειδεκτομή, ωστόσο, αποτέλεσε την αποτελεσματικότερη μορφή θεραπείας της νόσου του Graves, καθώς εμφάνισε:

• 64% και 55% ελαττωμένη θνητότητα από τη νόσο, σε σύγκριση με την αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή και το ραδιενεργό ιώδιο, αντίστοιχα.
• 79% και 71% μειωμένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, σε σύγκριση με την αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή και το ραδιενεργό ιώδιο, αντίστοιχα.
• 90% και 74% ελαττωμένη πιθανότητα εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής μετά τη θεραπεία, σε σύγκριση με την αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή και το ραδιενεργό ιώδιο, αντίστοιχα.
• 66% και 73% ελαττωμένη πιθανότητα εμφάνισης σακχαρώδους διαβήτη μετά τη θεραπεία, σε σύγκριση με την αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή και το ραδιενεργό ιώδιο, αντίστοιχα.
• 72% και 70% βελτίωση των ψυχολογικών αλλοιώσεων της νόσου, συγκριτικά με την αντιθυρεοειδική φαρμακευτική αγωγή και το ραδιενεργό ιώδιο, αντίστοιχα.

Εξίσου, αν όχι πιο σημαντικό, όμως, είναι το γεγονός πως η θυρεοειδεκτομή εμφάνισε ένα ελάχιστο ποσοστό υποτροπής της νόσου της τάξεως του 2,4%, ακόμη και μετά την πάροδο 7,5 ετών από τη χειρουργική επέμβαση, συγκριτικά με τα ποσοστά υποτροπής 75,6% και 19,5% της αντιθυρεοειδικής φαρμακευτικής αγωγής και του ραδιενεργού ιωδίου, αντίστοιχα.

Ερμηνεία των αποτελεσμάτων – Η αξία της θυρεοειδεκτομής

Συγκριτικά με τις υπόλοιπες μεθόδους θεραπείας, η θυρεοειδεκτομή αποδεικνύεται η αποτελεσματικότερη και ταυτόχρονα οριστική θεραπεία της νόσου Graves, διατηρώντας το άριστο θεραπευτικό αποτέλεσμά της ακόμη και μετά την πάροδο αρκετών ετών.

Επιπρόσθετα, η θυρεοειδεκτομή αποτελεί και τη μόνη θεραπευτική μέθοδο της νόσου του Graves που δεν φέρει κάποια αντένδειξη στην εφαρμογή της, παρά μόνον την ιδιαιτερότητα της προεγχειρητικής προετοιμασίας των ασθενών με χορήγηση αντιθυρεοειδικής φαρμακευτικής αγωγής με ή χωρίς β – αναστολείς για λίγες εβδομάδες πριν την επέμβαση, προς αποφυγή του κινδύνου θυρεοτοξικής κρίσης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.

Αντιθέτως, η χορήγηση αντιθυρεοειδικής φαρμακευτικής αγωγής ως οριστική θεραπεία της νόσου του Graves είναι πρακτικώς αδύνατη, καθώς η συγκεκριμένη αγωγή αντενδείκνυται να λαμβάνεται εφόρου ζωής, ενώ συχνότατα η διακοπή της συνεπάγεται την εκ νέου έξαρση της νόσου και την ανάγκη δραστικότερης θεραπείας.

Όσον αφορά στο ραδιενεργό ιώδιο ως θεραπευτική επιλογή, αυτό χαρακτηρίζεται, όπως έχουμε προαναφέρει, από συγκεκριμένες αντενδείξεις, ενώ οι ασθενείς όπως και οι οικείοι τους εκτίθενται σε μεγάλες δόσεις ραδιενέργειας.

Το πλέον σημαντικό, ωστόσο, πλεονέκτημα της θυρεοειδεκτομής έναντι των υπολοίπων μεθόδων είναι η δυνατότητα ιστολογικής εξέτασης του αφαιρεθέντος θυρεοειδούς αδένα. Η ιστολογική εξέταση ενδέχεται να αποκαλύψει την ύπαρξη κάποιας μορφής καρκίνου του θυρεοειδούς, ο οποίος, όπως καθίσταται εύκολα αντιληπτό, θα παρέμενε αδιάγνωστος εάν εφαρμόζονταν οι άλλες μορφές θεραπείας, με όποιες συνέπειες μπορεί να έχει το γεγονός αυτό για τους ασθενείς.

Θεραπεία Νόσου Graves – Συμπεράσματα

Συμπερασματικά, η θυρεοειδεκτομή αποτελεί την πλέον αποτελεσματική θεραπεία πρώτης γραμμής της νόσου του Graves. Η θυρεοειδεκτομή χαρακτηρίζεται από πολλαπλά πλεονεκτήματα έναντι των άλλων θεραπευτικών μεθόδων, όπως η σταθερότητα του θεραπευτικού αποτελέσματός της ακόμη και μετά την πάροδο αρκετών ετών και η αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση της νόσου του Graves και των επιπτώσεων της στα διάφορα συστήματα του οργανισμού. Επιπρόσθετα, η θυρεοειδεκτομή χαρακτηρίζεται από σημαντικά ελαττωμένη θνητότητα από τη νόσο του Graves, συγκριτικά με τις υπόλοιπες μορφές θεραπείας, ενώ παρέχει και το μοναδικό πλεονέκτημα της ιστολογικής εξέτασης του αφαιρεθέντος θυρεοειδούς αδένα, η οποία σε αρκετές περιπτώσεις, πλέον, αποκαλύπτει την ύπαρξη κάποιας μορφής καρκίνου του θυρεοειδούς, ο οποίος διαφορετικά θα παρέμενε αδιάγνωστος, με ότι αυτό μπορεί να συνεπάγεται για την υγεία και το προσδόκιμο του ασθενούς.

Ο Δρ. Κωνσταντίνος Αποστόλου είναι Εξειδικευμένος Χειρουργός Θυρεοειδούς, με πολυετή εμπειρία σε πολύπλοκα περιστατικά που απαιτούν αμέριστη προσοχή & ακρίβεια. Συμβουλεύει πάντοτε τους ασθενείς του με γνώμονα τις τελευταίες εξελίξεις, προσφέροντας σύγχρονες και εξατομικευμένες μεθόδους θεραπείας σε κάθε ασθενή.

Νόσος Graves: Συχνές Ερωτήσεις