Σύνδρομο Cushing

Σε τι οφείλεται;

Η αιτιολογία του συνδρόμου Cushing εντοπίζεται αποκλειστικά στα επινεφρίδια. Αντιθέτως, η νόσος Cushing προκαλείται από την υπέρμετρη παραγωγή και έκκριση από την υπόφυση της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (adrenocorticotropic hormone – ACTH). Η  ορμόνη αυτή προκαλεί την υπέρμετρη έκκριση γλυκοκορτικοειδών από τα επινεφρίδια. 

Διακρίσεις υπερκορτιζολαιμίας 

Η υπερκορτιζολαιμία διακρίνεται, λοιπόν, σε:

• ACTH – Εξαρτώμενη (80% των περιπτώσεων): νόσος Cushing, έκτοπο σύνδρομο Cushing
• ACTH – Ανεξάρτητη (20% των περιπτώσεων): αδένωμα επινεφριδίου, καρκίνωμα επινεφριδίου, πρωτοπαθής αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων

Η ειδοποιός διαφορά μεταξύ της ACTH – εξαρτώμενης και ACTH – ανεξάρτητης υπερκορτιζολαιμίας συνίσταται στον εντοπισμό του αιτίου της νόσου. Πιο συγκεκριμένα, η υπόφυση να αποτελεί την αιτία στην ACTH – εξαρτώμενη και τα επινεφρίδια στην ACTH – ανεξάρτητη υπερκορτιζολαιμία.

Συνεπώς, η υπερκορτιζολαιμία συνοδεύεται από αυξημένα επίπεδα ACTH αίματος στην πρώτη περίπτωση, ενώ στη δεύτερη περίπτωση τα επίπεδα της ACTH στο αίμα είναι ελαττωμένα.

Σύνδρομο Cushing: Ποια αίτια το προκαλούν;

Από ανατομικής άποψης, το λειτουργικό αδένωμα του επινεφριδίου που παράγει και εκκρίνει στην κυκλοφορία γλυκοκορτικοειδή αποτελεί τη συχνότερη αιτία του συνδρόμου Cushing, ενώ λιγότερο συχνά αίτια αποτελούν το επινεφριδικό καρκίνωμα ή η αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων. Η πιο κοινή αιτία πρόκλησης του συνδρόμου, ωστόσο, είναι η χρήση στεροειδών φαρμάκων για την αντιμετώπιση άλλων παθήσεων (ιατρογενές σύνδρομο Cushing).

Σύνδρομο Cushing: Κλινική εικόνα και συμπτώματα

Η νόσος εκδηλώνεται κλινικά με τη σταδιακή εμφάνιση των κλασικών συμπτωμάτων και σημείων της. Τα βασικότερα συμπτώματα του συνδρόμου Cushing είναι:

• Πρόσληψη σωματικού βάρους με εμφάνιση παχυσαρκίας κεντρικού τύπου (κοιλία)

• Εμφάνιση ιωδών ραβδώσεων στο δέρμα του κορμού
• Εύκολες εκχυμώσεις 
• Αύξηση του λίπους στον αυχένα
• Μυϊκή ατροφία
• Στρογγυλό και ερυθρό πρόσωπο
• Λέπτυνση του δέρματος
• Υπερτρίχωση
• Διαταραχές του εμμηνορρυσιακού κύκλου στις γυναίκες 
• Εμφάνιση αρτηριακής υπέρτασης
• Μειωμένη αντοχή 
• Υπεργλυκαιμία
• Πονοκέφαλοι

Πώς πραγματοποιείται η διάγνωση;

Σημείο κλειδί στη διάγνωση της νόσου αποτελεί η λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού και η ενδελεχής κλινική εξέταση του ασθενούς. Βάσει της πλειοψηφίας των σημείων της νόσου γίνεται η διάγνωση του συνδρόμου Cushing.  Η κλινική διάγνωση του συνδρόμου Cushing οφείλει να επιβεβαιώνεται με ειδικές βιοχημικές εξετάσεις αίματος και ούρων 24ωρου. Οι βιοχημικές εξετάσεις στοχεύουν στην εκτίμηση των επιπέδων κορτιζόλης και ACTH, διακρίνοντας κατά αυτό τον τρόπο την ύπαρξη ACTH – εξαρτώμενης και ACTH – ανεξάρτητης υπερκορτιζολαιμίας. Μόλις επιβεβαιωθεί η ύπαρξη του συνδρόμου, ακολουθεί η διερεύνηση της αιτίας που το προκαλεί.

Εντοπισμός του πάσχοντος επινεφριδίου

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης της ACTH – ανεξάρτητης υπερκορτιζολαιμίας ακολουθείται από τον εντοπισμό του πάσχοντος ή των πασχόντων επινεφριδίων. Αυτό πραγματοποιείται μέσω απεικονιστικών εξετάσεων όπως: 

• αξονική τομογραφία 
• μαγνητική τομογραφία, 
• σπινθηρογράφημα με τη χρήση οκτρεοτίδης (Octreoscan scintigraphy) 

Το σπινθηρογράφημα είναι μια  εξέταση, η οποία εμφανίζει εξαιρετική ειδικότητα για την ανίχνευση της υπεύθυνης βλάβης.

Σύνδρομο Cushing & θεραπευτική προσέγγιση

Η προεγχειρητική προετοιμασία του ασθενούς είναι ζωτικής σημασίας και θέτει τα θεμέλια της επιτυχούς χειρουργικής θεραπείας. Η προεγχειρητική προετοιμασία περιλαμβάνει:

• χορήγηση φαρμακευτικής θεραπείας, στοχεύοντας στην ελάττωση της έκκρισης γλυκοκορτικοειδών από τα επινεφρίδια (κετοκοναζόλη)
• χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής, εξαιτίας του αυξημένου κινδύνου των ασθενών αυτών για θρομβοεμβολικά επεισόδια

Χειρουργική αντιμετώπιση – Σε ποιες περιπτώσεις είναι ιδανική;

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για το λειτουργικό αδένωμα του επινεφριδίου. Η χειρουργική μέθοδος συνοδεύεται από εξαιρετικά αποτελέσματα, όταν πραγματοποιείται από έναν εξειδικευμένο χειρουργό ενδοκρινών αδένων. Το σύνολο σχεδόν των ασθενών (98 – 100%) εμφανίζουν πλήρη ίαση και απαλλαγή από τα συμπτώματα και σημεία της νόσου. Στις περιπτώσεις καρκίνου του επινεφριδίου, η χειρουργική θεραπεία αποτελεί και πάλι τη θεραπεία εκλογής. Ωστόσο, στις περιπτώσεις αυτές που υπάρχουν έντονες προεγχειρητικές ενδείξεις υπέρ της κακοήθους φύσεως της βλάβης, η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται με ανοικτή επινεφριδεκτομή, και όχι με λαπαροσκοπική. Επίσης, θα πρέπει να ακολουθείται  λεμφαδενικός καθαρισμός και πιθανή συνεξαίρεση γειτονικών οργάνων επί ανεύρεσης σημείων διήθησής τους από τη νόσο.  Η προσέγγιση αυτή προσφέρει πλεονεκτήματα όσον αφορά στον πλήρη τοπικό και περιοχικό έλεγχο της νόσου. Ταυτοχρόνως, ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος διασποράς της νόσου, συγκριτικά με τη λαπαροσκοπική προσέγγιση. Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς με καρκίνο του επινεφριδίου ενδέχεται να χρειαστούν συμπληρωματική λήψη χημειοθεραπείας (μιτοτάνη), στοχεύοντας στη μείωση του κινδύνου υποτροπής της νόσου μετά τη χειρουργική αφαίρεση. Η χειρουργική θεραπεία είναι ιδανική και για την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς αμφοτερόπλευρης υπερπλασίας των επινεφριδίων. Στην περίπτωση αυτή οι διαθέσιμες προσεγγίσεις είναι είτε η αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή είτε η ετερόπλευρη εξαίρεση του πλέον πάσχοντος επινεφριδίου. Η τελευταία προσέγγιση προσφέρει το πλεονέκτημα της απαλλαγής του ασθενούς από την ανάγκη καθημερινής λήψης ορμονικών σκευασμάτων προς αναπλήρωση των επινεφριδικών ορμονών που θα συνεπαγόταν η αμφοτερόπλευρη επινεφριδεκτομή.  Ωστόσο, η χειρουργική εξαίρεση του πλέον πάσχοντος επινεφριδίου προϋποθέτει την παρακολούθηση του ασθενούς καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής του για την ανίχνευση ενδεχόμενης υποτροπής της νόσου στο εναπομείναν επινεφρίδιο, περίπτωση στην οποία η χειρουργική εξαίρεση του ετέρου επινεφριδίου κρίνεται απαραίτητη.