Μυελοειδές Καρκίνωμα Θυρεοειδούς

Τι είναι το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς;

Το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς είναι ένας νευροενδοκρινής καρκίνος του θυρεοειδούς αδένα, ο οποίος προέρχεται από τα παραθυλακιώδη κύτταρα ή κύτταρα C που εντοπίζονται στον θυρεοειδή αδένα.

Τα κύτταρα C που περικλείει στο εσωτερικό του ο θυρεοειδής αδένας εκκρίνουν την ορμόνη καλσιτονίνη, η οποία είναι υπεύθυνη για τη ρύθμιση του μεταβολισμού του ασβεστίου στο ανθρώπινο σώμα.

Συνεπώς, το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται από εξαιρετικά αυξημένη καλσιτονίνη στο αίμα των ασθενών.

Το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς αποτελεί το 1 – 2% του συνόλου των περιπτώσεων καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα, σε παγκόσμια κλίμακα και εμφανίζεται συχνότερα στις ηλικίες 30 – 50 ετών.

Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς: Ο ρόλος της κληρονομικότητας

Πολλαπλές επιστημονικές μελέτες έχουν αποδείξει πως η πλειοψηφία των ασθενών που νοσεί από μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς πάσχει από το σποραδικό (μη κληρονομικό) μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς.

Το 25% των ασθενών, ωστόσο, με μυελοειδές καρκίνωμα πάσχει από το κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, το οποίο συχνότερα απαντάται στα πλαίσια του συνδρόμου πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 (MEN 2).

Που οφείλεται το κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς;

Το κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς εμφανίζεται στα πλαίσια κάποιων γενετικών συνδρόμων, τα οποία χαρακτηρίζονται από συγκεκριμένες μεταλλάξεις γονιδίων, με αποτέλεσμα την πρόκληση πολλαπλών ενδοκρινολογικών νοσημάτων.

Τα γενετικά σύνδρομα στα πλαίσια των οποίων παρουσιάζεται το κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς είναι:

• Το Σύνδρομο Πολλαπλής Ενδοκρινικής Νεοπλασίας τύπου 2Α (ΜΕΝ 2Α)
• Το Σύνδρομο Πολλαπλής Ενδοκρινικής Νεοπλασίας τύπου 2Β (ΜΕΝ 2Β)
• Το Οικογενές Μυελοειδές Καρκίνωμα Θυρεοειδούς (FMTC)

Τα ενδοκρινολογικά νοσήματα που παρουσιάζονται στα πλαίσια των συνδρόμων αυτών είναι τα ακόλουθα:

• Σύνδρομο Πολλαπλής Ενδοκρινικής Νεοπλασίας τύπου 2Α (ΜΕΝ 2Α): μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, φαιοχρωμοκύττωμα, πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός
• Σύνδρομο Πολλαπλής Ενδοκρινικής Νεοπλασίας τύπου 2Β (ΜΕΝ 2Β): μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, φαιοχρωμοκύττωμα, μαρφανοειδής φαινότυπος, νευρινώματα των βλεννογόνων, εντερική γαγγλιονευρινωμάτωση
• Οικογενές Μυελοειδές Καρκίνωμα Θυρεοειδούς (FMTC): μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς σε πολλαπλούς 1^ου βαθμού συγγενείς, το οποίο εκδηλώθηκε σε ηλικία > 50 ετών, ενώ παράλληλα κανένας από τους ασθενείς δεν εμφάνισε φαιοχρωμοκύττωμα.

Όλα τα προαναφερθέντα σύνδρομα οφείλονται σε κληρονομούμενες μεταλλάξεις στο ογκογονίδιο RET.

Στο σημείο αυτό, βέβαια, αξίζει να σημειώσουμε πως ακόμη και το 60% των ασθενών με σποραδικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς φέρει μεταλλάξεις στο ογκογονίδιο RET, με αποτέλεσμα η ανεύρεση μίας μετάλλαξης στο ογκογονίδιο RET σε κάποιον ασθενή με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς να μην σημαίνει απαραίτητα πως ο ασθενής πάσχει από κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα.

Σε όλα τα προαναφερθέντα σύνδρομα, η διεισδυτικότητα του μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς αδένα αγγίζει σχεδόν το 100%, δηλαδή το σύνολο σχεδόν των ασθενών θα εμφανίσει μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, σε ηλικία μικρότερη από αυτή του σποραδικού μυελοειδούς καρκινώματος.

Ποιες είναι οι διαφορές ανάμεσα στο σποραδικό και το κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς;

Οι διαφορές που υπάρχουν ανάμεσα στο σποραδικό και το κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς είναι πολλαπλές και ουσιαστικές, καθώς αφορούν το σύνολο σχεδόν των χαρακτηριστικών της νόσου, από την ηλικία εμφάνισής της έως και την πρόγνωση των ασθενών.

Οι ασθενείς, συνεπώς, με κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς εμφανίζουν, συγκριτικά με το σποραδικό μυελοειδές καρκίνωμα:

• Νεότερη ηλικία εμφάνισης της νόσου (ειδικά στο σύνδρομο ΜΕΝ 2Β)
• Αμφοτερόπλευρο (και στους 2 λοβούς του θυρεοειδούς αδένα) και πολυεστιακό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς
• Σύγχρονη υπερπλασία των κυττάρων C του θυρεοειδούς
• Κληρονομικές μεταλλάξεις στο ογκογονίδιο RET, σε σύγκριση με τις σωματικές μεταλλάξεις των σποραδικών περιπτώσεων
• Πιθανή παρουσία και άλλων ενδοκρινολογικών νοσημάτων, στα πλαίσια των συνδρόμων πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας
• Συνήθως καλύτερη πρόγνωση από τις σποραδικές περιπτώσεις, καθώς οι ασθενείς αυτοί ανακαλύπτουν το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς σε πρώιμο στάδιο.

Εξαιτίας όλων αυτών των διαφορών, κάθε ασθενής που διαγιγνώσκεται πως πάσχει από μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς θα πρέπει να υποβάλλεται σε γονιδιακό έλεγχο για την ανίχνευση της παρουσίας κληρονομικών μεταλλάξεων στο ογκογονίδιο RET, καθώς η παρουσία τους θα καθορίσει περαιτέρω τόσο την αντιμετώπιση και παρακολούθηση της νόσου όσο και τη συμβουλευτική και τον γενετικό έλεγχο όλων των συγγενών 1^ου βαθμού.

Πως αντιλαμβανόμαστε την ύπαρξη του μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς;

Την παρουσία του σποραδικού μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς αδένα την αντιλαμβανόμαστε, στην πλειοψηφία των ασθενών, από την ανεύρεση κάποιου «ύποπτου» όζου στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς, ο οποίος συνοδεύεται από αυξημένη καλσιτονίνη ή/και καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) στις εξετάσεις αίματος.

Συχνά, οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν ήδη μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου ή ακόμη και σε απομακρυσμένα όργανα τη στιγμή της διάγνωσης, τα οποία υπογραμμίζουν τόσο την επιθετικότητα του μυελοειδούς καρκινώματος όσο και τη σημασία της έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας του.

Σε αντίθεση, η πλειοψηφία των περιπτώσεων κληρονομικού μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς ανακαλύπτεται κατά τον έλεγχο των ασθενών αυτών για πιθανό μυελοειδές καρκίνωμα, εξαιτίας της ανεύρεσης κληρονομικής μορφής της νόσου σε κάποιον 1^ου βαθμού συγγενή τους. Συνεπώς, τα κληρονομικά μυελοειδή καρκινώματα ανακαλύπτονται συνήθως σε πιο πρώιμο στάδιο, συγκριτικά με τα σποραδικά.

Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, καλσιτονίνη και καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA)

Το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς συνοδεύεται πάντοτε από αυξημένες τιμές στην καλσιτονίνη αίματος, όπως επίσης και από αυξημένες τιμές στο καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο (CEA) στις περισσότερες περιπτώσεις.

Τα αυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης που χαρακτηρίζουν το μυελοειδές καρκίνωμα αξιολογούνται και πέραν της διάγνωσής του, καθώς πολλαπλές επιστημονικές έρευνες έχουν αποδείξει πως:

• Τα προεγχειρητικά επίπεδα της καλσιτονίνης αίματος συσχετίζονται κατά τρόπο ευθέως ανάλογο του μεγέθους του μυελοειδούς καρκινώματος και της ύπαρξης μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου ή μεταστάσεων σε άλλα απομακρυσμένα όργανα (έκταση της νόσου)
• Τα επίπεδα της καλσιτονίνης και του CEA αίματος μετά τη χειρουργική θεραπεία της νόσου αποτελούν χρήσιμους δείκτες για την παρακολούθηση των ασθενών και την έγκαιρη ανίχνευση ενδεχόμενης υποτροπής του μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς.

Ποιες άλλες παθήσεις μπορούν να προκαλέσουν αυξημένη καλσιτονίνη ή καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο;

Πριν τη διάγνωση του μυελοειδούς καρκινώματος θα πρέπει να αποκλειστεί η ύπαρξη άλλων παθήσεων ή καταστάσεων, οι οποίες μπορούν να προκαλέσουν αύξηση των επιπέδων στην καλσιτονίνη ή το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο στο αίμα.

Μία αυξημένη καλσιτονίνη στο αίμα μπορεί συνεπώς, εξαιρουμένου του μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς, να προκαλέσει:

• Η υπερπλασία των κυττάρων C του θυρεοειδούς αδένα
• Ο θηλώδης και ο θυλακιώδης καρκίνος θυρεοειδούς
• Η βρογχοκήλη
• Η χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto
• Η υπερασβεστιαιμία (αυξημένα επίπεδα ασβεστίου αίματος)
• Η υπεργαστριναιμία (αυξημένα επίπεδα γαστρίνης αίματος)
• Η επιδεινωμένη νεφρική λειτουργία
• Τα νευροενδοκρινή νεοπλάσματα
• Η μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή με ομεπραζόλη, βήτα – blockers, γλυκοκορτικοειδή (κορτιζόνη).

Επιπρόσθετα, διάφορες παθήσεις και καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν ένα αυξημένο καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο(CEA) αίματος, όπως:

• Τα φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου
• Το κάπνισμα
• Οι καλοήθεις παθήσεις του πνεύμονα
• Διάφοροι τύποι καρκίνου του σώματος

Ποια συμπτώματα προκαλεί το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς;

Οι περισσότεροι ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα δεν παρουσιάζουν ειδικά συμπτώματα, το οποίο έχει ως αποτέλεσμα την καθυστερημένη διάγνωση της νόσου.

Ωστόσο, το 15 – 25% των ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς εμφανίζουν κάποια συμπτώματα και σημεία, στα οποία περιλαμβάνονται:

• Η παρουσία ενός ή περισσότερων σκληρών όζων του θυρεοειδούς αδένα, οι οποίοι συνοδεύονται από αυξημένες τιμές καλσιτονίνης ή και του CEA στο αίμα
• Η παρουσία σκληρών και αμετακίνητων πλάγιων τραχηλικών λεμφαδένων, ενδεικτικό της παρουσίας μεταστάσεων στους λεμφαδένες αυτούς
• Βράγχος φωνής (βραχνάδα) ή δυσφαγία, που παρατηρούνται στο 15% των περιπτώσεων και οφείλονται στην πίεση ή τη διήθηση στο σύστοιχο παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο ή τον οισοφάγο, αντίστοιχα
• Οστικά άλγη (πόνοι στα οστά), εξαιτίας της παρουσίας απομακρυσμένων μεταστάσεων, που παρατηρούνται στο 5 – 10% των ασθενών κατά τη στιγμή της διάγνωσης.

Σε σπάνιες, επίσης, σποραδικές περιπτώσεις, το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς μπορεί να εκκρίνει και άλλες, πέραν της καλσιτονίνης, ορμόνες, όπως η ACTH, με αποτέλεσμα στις περιπτώσεις αυτές να παρατηρούνται:

• Ανεξήγητες διάρροιες
• Ξαφνικό και έντονο αίσθημα θερμότητας και ερυθρότητας του σώματος, ειδικά στην περιοχή του προσώπου
• Σύνδρομο Cushing, εξαιτίας της αυξημένης έκτοπης έκκρισης της ACTH.

Οι ασθενείς που πάσχουν από κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, ωστόσο, μπορεί να εμφανίσουν πολλαπλά συμπτώματα, τα οποία οφείλονται στις άλλες ενδοκρινολογικές παθήσεις που συνοδεύουν το Σύνδρομο Πολλαπλής Ενδοκρινικής Νεοπλασίας τύπου 2.

Πως πραγματοποιείται η διάγνωση για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς;

Η διάγνωση για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς πραγματοποιείται συνήθως στα πλαίσια διερεύνησης κάποιου ύποπτου όζου του θυρεοειδούς που ανευρέθηκε στο υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ύποπτος αυτός όζος του θυρεοειδούς εντοπίζεται στον άνω πόλο του θυρεοειδούς αδένα, ενώ χαρακτηριστικά συνοδεύεται από αυξημένες τιμές καλσιτονίνης αίματος και συχνά από αυξημένες, επίσης, τιμές καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου στο αίμα.

Η παρακέντηση και η κυτταρολογική εξέταση του υλικού της παρακέντησης του ύποπτου αυτού όζου θα επαληθεύσει την κακοήθη φύση του και θα θέσει τη διάγνωση του μυελοειδούς καρκινώματος στο 60 – 70% των περιπτώσεων, ενώ στις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες η αύξηση των επιπέδων της καλσιτονίνης αίματος δεν είναι αρκετά μεγάλη, η μέτρηση της καλσιτονίνης στο υλικό της παρακέντησης του ύποπτου όζου του θυρεοειδούς, μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση του μυελοειδούς καρκινώματος του θυρεοειδούς.

Επιπρόσθετα, οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και οι οποίοι φέρουν μεταλλάξεις γενετικές μεταλλάξεις στο ογκογονίδιο RET ή στους οποίους η ύπαρξη μεταλλάξεων δεν είναι γνωστή, θα πρέπει να υποβάλλονται και σε συμπληρωματικό έλεγχο για την ανίχνευση ενδεχόμενων συνυπαρχουσών ενδοκρινολογικών παθήσεων, οι οποίες συνοδεύουν συχνά το μυελοειδές καρκίνωμα, όπως:

• Η μέτρηση του ασβεστίου και της παραθορμόνης στο αίμα για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό
• Η εκτίμηση των επιπέδων μετανεφρινών στο αίμα και τα ούρα 24ωρου, για το φαιοχρωμοκύττωμα.

Γενετικός έλεγχος για μεταλλάξεις

Οι πλέον πρόσφατες επιστημονικές έρευνες έχουν αποκαλύψει πως οι ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς φέρουν είτε κληρονομικές είτε σωματικές (επίκτητες) μεταλλάξεις στο ογκογονίδιο RET, με τα ποσοστά αυτά να διαμορφώνονται ως ακολούθως:

• Το 100% των ασθενών με κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς φέρει κληρονομικές μεταλλάξεις στο ογκογονίδιο RET
• Το 5 – 7% των ασθενών με σποραδικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς φέρει κληρονομικές μεταλλάξεις στο ογκογονίδιο RET
• Το 60% των ασθενών με σποραδικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς φέρει σωματικές (επίκτητες) μεταλλάξεις στο ογκογονίδιο RET.

Λαμβανομένων υπόψιν όλων των προαναφερθέντων γενετικών δεδομένων, λοιπόν, οι ασθενείς που έχουν διαγνωσθεί με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς θα πρέπει ιδανικά να υποβάλλονται σε γενετικό έλεγχο, με στόχο την ανίχνευση της παρουσίας κληρονομικών μεταλλάξεων στο ογκογονίδιο RET και πιο συγκεκριμένα στα εξόνια 10, 11 και 13 – 16.

Στους ασθενείς που παρουσιάζουν κληρονομικές μεταλλάξεις στα εν λόγω εξόνια, ο γενετικός έλεγχος των συγγενών τους είναι, επίσης, επιβεβλημένος, καθώς η ανίχνευση μεταλλάξεων και σε εκείνους, τους θέτει αυτόματα στην ομάδα υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση μυελοειδούς καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα.

Επιπρόσθετα, η ανίχνευση μεταλλάξεων στους ασθενείς με σποραδικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς προσφέρει πολλαπλά πλεονεκτήματα, καθώς όπως προαναφέρθηκε, το 60% των ασθενών αυτών φέρει σωματικές μεταλλάξεις στο ογκογονίδιο RET. Η γνώση της ύπαρξης σωματικών μεταλλάξεων στους ασθενείς αυτούς προσφέρει προγνωστική αξία, καθώς η παρουσία σωματικών μεταλλάξεων στο ογκογονίδιο RET συσχετίζεται με:

• Αυξημένες πιθανότητες συνύπαρξης μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου όπως και εμμένουσας νόσου μετά τη χειρουργική θεραπεία
• Δυσμενέστερο προσδόκιμο ζωής και πρόγνωση, σε σύγκριση με την απουσία των μεταλλάξεων αυτών.

Οι πιθανές μεταλλάξεις στα εξόνια του ογκογονιδίου RET στο μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς

Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και μεταστάσεις στους λεμφαδένες ή απομακρυσμένα όργανα

Το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται από την τάση να προκαλεί μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου εξαιρετικά πρώιμα κατά την κλινική του πορεία, με αποτέλεσμα οι περισσότεροι ασθενείς κατά τη διάγνωσή του να έχουν συγχρόνως και μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες.

Τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα αποδεικνύουν πως οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου από το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς είναι ήδη παρούσες κατά τη διάγνωση της νόσου στο 70% των ασθενών και μάλιστα υπό την μορφή ψηλαφητών σκληρών λεμφαδένων, με το συνολικό ποσοστό των λεμφαδένων με μεταστάσεις να αυξάνεται περισσότερο, λαμβάνοντας υπόψιν και τους λεμφαδένες με μεταστάσεις που δεν έχουν ακόμη καταστεί κλινικά εμφανείς.

Σαφέστατα, οι ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα και μεταστάσεις εμφανίζουν υψηλότερα επίπεδα καλσιτονίνης αίματος, σε σύγκριση με τους ασθενείς χωρίς μεταστάσεις, τα οποία σίγουρα ξεπερνούν τα 50 pg/ml, ενώ συχνά ξεπερνούν ακόμη και τα 200 pg/ml.

Επιπρόσθετα, οι νέες επιστημονικές μελέτες αποδεικνύουν πως:

• Το 10 – 98% των ασθενών με μεταστάσεις στους κεντρικούς λεμφαδένες παρουσιάζει και μεταστάσεις στους πλάγιους τραχηλικούς λεμφαδένες στην ίδια πλευρά (ομόπλευρα) με το μυελοειδές καρκίνωμα, με το ποσοστό αυτό να εξαρτάται από τον αριθμό των κεντρικών λεμφαδένων με μεταστάσεις
• Το 5 – 77% των ασθενών με μεταστάσεις στους κεντρικούς λεμφαδένες παρουσιάζει και μεταστάσεις στους πλάγιους τραχηλικούς λεμφαδένες στην αντίθετη πλευρά (ετερόπλευρα) από το μυελοειδές καρκίνωμα, με το ποσοστό αυτό να εξαρτάται από τον αριθμό των κεντρικών λεμφαδένων με μεταστάσεις.

Ποιες εξετάσεις χρησιμοποιούνται για τη σταδιοποίηση;

Η διάγνωση της νόσου οφείλει να ακολουθείται από τον καθορισμό του ακριβούς σταδίου της, δηλαδή τον εντοπισμό ή τον αποκλεισμό της ύπαρξης μεταστάσεων.

Για τους ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και σχετικά χαμηλά επίπεδα καλσιτονίνης αίματος τα οποία δεν ξεπερνούν τα 50 pg/ml, το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και η χαρτογράφηση του τραχήλου και των τραχηλικών λεμφαδένων προσφέρουν όλες τις απαραίτητες πληροφορίες για το στάδιο της νόσου, καθώς η παρουσία μεταστάσεων σε άλλα απομακρυσμένα όργανα θεωρείται σπάνια.

Για τους ασθενείς, ωστόσο, με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και εξαιρετικά αυξημένη καλσιτονίνη αίματος που ξεπερνά τα 200 pg/ml, και ειδικά για τις περιπτώσεις με καλσιτονίνη αίματος > 500 pg/ml, η πραγματοποίηση απεικονιστικών εξετάσεων για την ανίχνευση απομακρυσμένων μεταστάσεων θεωρείται επιβεβλημένη. Στις περιπτώσεις αυτές, λοιπόν, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε:

• Αξονική τομογραφία τραχήλου και θώρακος
• Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό μέσο
• Σπινθηρογράφημα οστών.

Ποια είναι τα στάδια για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς;

Η σταδιοποίηση, δηλαδή η ταξινόμηση σε στάδια για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, ακολουθεί το πλέον σύγχρονο, έγκριτο και καθολικά αποδεκτό διεθνές σύστημα σταδιοποίησης του National Comprehensive Cancer Network(NCCN).

Το σύστημα αυτό αξιολογεί τις ακόλουθες παραμέτρους για τον καθορισμό του σταδίου του μυελοειδούς καρκινώματος:

• Παράμετρος Τ: η τοπική έκταση του μυελοειδούς καρκινώματος στο θυρεοειδή αδένα
• Παράμετρος Ν: η παρουσία ή απουσία μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου
• Παράμετρος Μ: η παρουσία ή απουσία μεταστάσεων σε απομακρυσμένα όργανα.

Βάσει της αξιολόγησης αυτών των παραμέτρων προκύπτουν και τα ακόλουθα στάδια για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς:

• Στάδιο Ι: μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς με μέγεθος < 2 εκατοστών, χωρίς μεταστάσεις στους λεμφαδένες ή απομακρυσμένα όργανα
• Στάδιο ΙI: μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς με μέγεθος > 2 εκατοστών που περιορίζεται στο θυρεοειδή αδένα ή μυελοειδές καρκίνωμα που διηθεί τους μύες κάτωθεν του υοειδούς οστού ανεξαρτήτως μεγέθους του
• Στάδιο ΙII: μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς με μεταστάσεις στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου ή τους ανώτερους πρόσθιους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες
• Στάδιο ΙV: μυελοειδές καρκίνωμα με μεταστάσεις στους λεμφαδένες του πλάγιου διαμερίσματος του τραχήλου ή/και μεταστάσεις σε άλλα απομακρυσμένα όργανα.

Θεραπεία για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς

Αναμφίβολα, η θεραπεία για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή μεμονωμένα, λαμβάνοντας υπόψιν πολλαπλούς παράγοντες που σχετίζονται με την έκταση της νόσου, οι κυριότεροι των οποίων περιλαμβάνουν:

• Τα ευρήματα από την προεγχειρητική χαρτογράφηση τραχήλου και τραχηλικών λεμφαδένων, τα οποία θα αποκαλύψουν την ενδεχόμενη ύπαρξη μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου
• Τα προεγχειρητικά επίπεδα της καλσιτονίνης αίματος.

Ανεξάρτητα, ωστόσο, από την εκτίμηση των παραγόντων αυτών, η θεραπεία για όλους τους ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς οφείλει να περιλαμβάνει την πραγματοποίηση ολικής θυρεοειδεκτομής καθώς και αμφοτερόπλευρου κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου, ολικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς αδένα, δηλαδή, καθώς και αμφοτερόπλευρης αφαίρεσης και των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου.

Η ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα είναι επιτακτική, καθώς το 10% των ασθενών με σποραδικό και το σύνολο (100%) των ασθενών με κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα πάσχουν από αμφοτερόπλευρο (και στους δύο λοβούς του θυρεοειδούς) ή πολυεστιακό (πολλαπλές εστίες) μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς.

Επιπρόσθετα, η λογική πίσω από την αφαίρεση των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου (κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου) έγκειται στο γεγονός πως σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα επιστημονικά δεδομένα, το ήμισυ (50%) των ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς εμφανίζουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου, με αποτέλεσμα οι λεμφαδένες αυτοί να χρήζουν χειρουργικής αφαίρεσής τους κατά τον ίδιο χρόνο με την ολική θυρεοειδεκτομή.

Στο σημείο αυτό αξίζει να αναφέρουμε πως μόνο για τους ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς οι οποίοι εμφανίζουν προεγχειρητικά επίπεδα καλσιτονίνης αίματος < 20 pg/ml, ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός μπορεί να παραλειφθεί, καθώς η πιθανότητα ύπαρξης μεταστάσεων στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου στους ασθενείς αυτούς είναι πραγματικά ελάχιστη.

Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου

Ο πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, δηλαδή η αφαίρεση των λεμφαδένων του πλάγιου διαμερίσματος του τραχήλου, στους ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς έχει σαφέστατα συγκεκριμένες ενδείξεις πραγματοποίησής του, κοινό παρονομαστή των οποίων αποτελεί η επιβεβαιωμένη ύπαρξη μεταστάσεων ή η εξαιρετικά υψηλή πιθανότητας ύπαρξης μεταστάσεων στους λεμφαδένες του πλάγιου τραχηλικού διαμερίσματος.

Ο πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου στους ασθενείς που πάσχουν από μυελοειδές καρκίνωμα θα πρέπει να πραγματοποιείται όταν:

• Υπάρχουν επιβεβαιωμένες μεταστάσεις στους λεμφαδένες του πλάγιου διαμερίσματος του τραχήλου, όπως αυτό προκύπτει από την χαρτογράφηση τραχήλου και τραχηλικών λεμφαδένων
• Διαπιστωθούν κατά την χειρουργική επέμβαση μεταστάσεις στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου, η ύπαρξη των οποίων αυξάνει τον κίνδυνο συνύπαρξης μεταστάσεων και στους πλάγιους λεμφαδένες

Πέραν, ωστόσο, του θεραπευτικού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου που περιγράφεται ανωτέρω, ο ρόλος που διαδραματίζει ο προφυλακτικός πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου στους ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα παραμένει ακόμη υπό διερεύνηση. Ακόμη και οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Ένωσης Θυρεοειδούς (ATA) δεν καταλήγουν σε κάποιο συμπέρασμα όσον αφορά στην αξία του προφυλακτικού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου στους ασθενείς αυτούς, αφήνουν, ωστόσο, «ανοικτό» το ενδεχόμενο πραγματοποίησής του στους ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και:

• Προεγχειρητική καλσιτονίνη αίματος > 20 pg/ml, για την πραγματοποίηση προφυλακτικού ομόπλευρου του μυελοειδούς καρκίνου πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου
• Προεγχειρητική καλσιτονίνη αίματος > 200 pg/ml, για την πραγματοποίηση προφυλακτικού αμφοτερόπλευρου πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου.

Ανταπόκριση στη θεραπεία

Αναμφίβολα, η χειρουργική θεραπεία των ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς οφείλει να συνοδεύεται από την αξιολόγηση της ανταπόκρισης της νόσου στη θεραπεία.

Η ανταπόκριση του μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς στη χειρουργική θεραπεία αξιολογείται μέσω της εκτίμησης:

• Των επιπέδων της καλσιτονίνης στο αίμα
• Των επιπέδων του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου (CEA) στο αίμα.

Σαφέστατα, η ανεύρεση φυσιολογικών μετεγχειρητικών επιπέδων καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου στο αίμα, σε συνδυασμό με μη ανιχνεύσιμα επίπεδα καλσιτονίνης ή επίπεδα καλσιτονίνης < 10 pg/ml, υποδηλώνουν την βιοχημική ίαση των ασθενών και συνεπώς την άριστη ανταπόκριση στη θεραπεία.

Στο σημείο αυτό αξίζει να υπογραμμίσουμε πως τα επίπεδα της καλσιτονίνης στο αίμα καθυστερούν σημαντικά να ελαττωθούν, ακόμη και στους ασθενείς στους οποίους έχει εξαιρεθεί το σύνολο της νόσου και των μεταστάσεων στους λεμφαδένες, με αποτέλεσμα τα επίπεδα καλσιτονίνης αίματος να μπορούν αξιόπιστα να αξιολογηθούν μετά την πάροδο 2 – 3 μηνών από την χειρουργική θεραπεία για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς.

Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και υποτροπή

Δεν αποτελεί σπάνιο γεγονός, το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς να παρουσιάσει υποτροπή (επανεμφάνιση) μετά την παρέλευση οποιουδήποτε χρονικού διαστήματος από τη θεραπεία του, ενώ αρκετές φορές ενδέχεται να παρατηρηθεί και εμμένον μυελοειδές καρκίνωμα αμέσως μετά τη χειρουργική θεραπεία του.

Η ανίχνευση της υποτροπής ή του εμμένοντος μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς δύναται να πραγματοποιηθεί:

• Σε βιοχημικό επίπεδο: εκ νέου αύξηση των επιπέδων της καλσιτονίνης και του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου στο αίμα μετά την επιστροφή τους στα φυσιολογικά επίπεδα (υποτροπή) ή παραμονή των τιμών της καλσιτονίνης και του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου σε παθολογικά επίπεδα ακόμη και μετά τη χειρουργική θεραπεία (εμμένον μυελοειδές καρκίνωμα)
• Σε δομικό επίπεδο: ανίχνευση μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου ή σε απομακρυσμένα όργανα.

Η αντιμετώπιση και η θεραπεία των ασθενών με υποτροπή του μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς ή με εμμένον μυελοειδές καρκίνωμα συνεχίζει να απασχολεί τη διεθνή επιστημονική κοινότητα, κοινή πεποίθηση της οποίας αποτελεί πως κάθε ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται εξατομικευμένα, αξιολογώντας πολλαπλούς παράγοντες, οι κυριότεροι εκ των οποίων περιλαμβάνουν:

• Τα επίπεδα της καλσιτονίνης αίματος μετά τη θεραπεία
• Το χρονικό διάστημα διπλασιασμού των επιπέδων καλσιτονίνης στο αίμα.

Ύστερα από τη χειρουργική θεραπεία για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, μία καλσιτονίνη αίματος που δεν ξεπερνά τα 150 pg/ml μπορεί να υποδεικνύει υποτροπή της νόσου ή εμμένουσα νόσο, ωστόσο υποδηλώνει πως κατά πάσα πιθανότητα η νόσος περιορίζεται σε τοπικό (κοίτη της θυρεοειδεκτομής) και περιοχικό επίπεδο (τράχηλος και τραχηλικοί λεμφαδένες) και δεν έχει επεκταθεί σε άλλα όργανα.

Αντιθέτως, οι τιμές καλσιτονίνης αίματος μετά τη χειρουργική θεραπεία που υπερβαίνουν τα 150 pg/ml υποδηλώνουν σαφέστατα την παρουσία υποτροπής της νόσου ή εμμένουσας νόσου, με αυξημένες, ωστόσο, πιθανότητες αυτό να αφορά στην παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων σε άλλα όργανα, γεγονός που συνεπάγεται ένα δυσμενέστερο προσδόκιμο, σε σύγκριση με την απουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων.

Επιπρόσθετα, η αντιμετώπιση της υποτροπής ή του εμμένοντος μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς εξαρτάται και από άλλους παράγοντες, στους οποίους συγκαταλέγονται:

• Ο όγκος της εμμένουσας νόσου ή της υποτροπής του μυελοειδούς καρκινώματος
• Το εάν η υποτροπή της νόσου μπορεί να εντοπισθεί σε δομικό επίπεδο
• Η ακριβής εντόπιση της νόσου
• Η πρόκληση ή μη συμπτωμάτων από το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς που εμφάνισε υποτροπή ή από το εμμένον μυελοειδές καρκίνωμα
• Η παρουσία συγκεκριμένων μεταλλάξεων στο ογκογονίδιο RET.

Μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και συμπληρωματικές μορφές θεραπείας

Όπως προαναφέραμε, η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς.

Ωστόσο, η αντιμετώπιση της υποτροπής ή του εμμένοντος μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς απαιτεί συχνά την υιοθέτηση και άλλων μορφών θεραπείας για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς, στις οποίες συγκαταλέγονται:

• Η εξωτερική ακτινοθεραπεία
• Η φαρμακευτική θεραπεία με τα νέας γενιάς στοχευμένα φάρμακα (αναστολείς κινάσης του RET, αναστολείς τυροσινικής κινάσης – TKIs).

Άξιο αναφοράς είναι, επίσης, το γεγονός πως το μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα δεν ανταποκρίνεται καθόλου στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, με αποτέλεσμα το ραδιενεργό ιώδιο να μην έχει καμία θέση στην αντιμετώπιση του μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς.

Τα μοριακά μονοπάτια και η στόχευση της νέας γενιάς συμπληρωματικής μορφής θεραπεία για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς

Πρόγνωση των ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς

Η πρόγνωση των ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς εξαρτάται από πολλαπλούς παράγοντες.

Σύμφωνα με τα νεότερα επιστημονικά δεδομένα, το στάδιο για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς και η ηλικία των ασθενών αποτελούν δύο σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες.

Όσον αφορά στην ηλικία, διάφορες επιστημονικές έρευνες έχουν αποδείξει πως οι ασθενείς με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς ηλικίας < 40 ετών χαρακτηρίζονται από καλύτερη πρόγνωση, συγκριτικά με τους ασθενείς ίδιου σταδίου αλλά ηλικίας ≥ 40 ετών.

Όπως προαναφέραμε, το στάδιο της νόσου αποτελεί τον πλέον σημαντικό παράγοντα που θα καθορίσει την πρόγνωση των ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα. Αναλυτικότερα, η 5-ετής και η 10-ετής πρόγνωση των ασθενών κατά στάδιο διαμορφώνεται ως εξής:

Πέραν, ωστόσο, του σταδίου της νόσου και της ηλικίας των ασθενών, η πρόγνωση των ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς καθορίζεται και από άλλους παράγοντες, στους οποίους περιλαμβάνονται:

• Ο χρόνος διπλασιασμού για την καλσιτονίνη και το καρκινοεμβρυϊκό αντιγόνο: οι ασθενείς με διπλασιασμό των τιμών καλσιτονίνης και καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου στο αίμα < 6 μήνες χαρακτηρίζονται από σαφέστατα δυσμενέστερη πρόγνωση, συγκριτικά με τους ασθενείς με χρόνο διπλασιασμού > 12 μηνών.
• Η παρουσία συγκεκριμένων επιθετικών κληρονομικών μεταλλάξεων στο ογκογονίδιο RET (μεταλλάξεις RETστο εξόνιο 918)
• Τα υψηλά προεγχειρητικά επίπεδα καλσιτονίνης και καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου αίματος: οι ασθενείς με υψηλά επίπεδα καλσιτονίνης στο αίμα χαρακτηρίζονται από χειρότερη πρόγνωση, συγκριτικά με τους ασθενείς με χαμηλότερα επίπεδα καλσιτονίνης αίματος
• Οι αυξημένες τιμές του κλάσματος προκαλσιτονίνη / καλσιτονίνη αίματος προοιωνίζουν δυσμενέστερη πρόγνωση
• Η συνεχής αύξηση των επιπέδων του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου στο αίμα, ενώ τα επίπεδα της καλσιτονίνης αίματος ελαττώνονται, ενοχοποιούνται, επίσης, για δυσμενέστερη πρόγνωση των ασθενών.

Ο Δρ. Κωνσταντίνος Αποστόλου είναι Εξειδικευμένος Χειρουργός Θυρεοειδούς, με μεγάλη και πολυετή εμπειρία στην έγκαιρη διάγνωση και την εξατομικευμένη θεραπεία για το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς. Βρισκόμαστε πάντα δίπλα σας, προσφέροντάς σας τις πλέον σύγχρονες, ριζικές & ασφαλείς θεραπευτικές μεθόδους αντιμετώπισης του μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς.