Χασιμότο και Λεμφαδένες Τραχήλου

Η συσχέτιση ανάμεσα στη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο και τους λεμφαδένες του τραχήλου έχει βρεθεί στο επίκεντρο πολλαπλών επιστημονικών μελετών τα τελευταία έτη.

Η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο αποτελεί την συχνότερη μορφή φλεγμονής του θυρεοειδούς αδένα και ταυτόχρονα τη συνηθέστερη μορφή θυρεοειδίτιδας σε παγκόσμια κλίμακα.

Αποτελώντας μία αυτοάνοση πάθηση, η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο προκαλεί τη φλεγμονή στο θυρεοειδή αδένα μέσω της παραγωγής από τον ίδιο τον θυρεοειδή αδένα 2 ειδών αυτό-αντισωμάτων:

• Τα αντισώματα έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης (anti – TPO)
• Τα αντισώματα έναντι της θυρεοσφαιρίνης (anti – Tg).

Τα αντισώματα αυτά στρέφονται εν συνεχεία εναντίον του ιδίου του θυρεοειδούς αδένα, με τελικό αποτέλεσμα τη σταδιακή καταστροφή του και την πρόκληση του υποθυρεοειδισμού, σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα από την έναρξη της νόσου.

Χασιμότο και Λεμφαδένες Τραχήλου: Ποια συσχέτιση υφίσταται;

Αναμφίβολα, η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο ως μία φλεγμονώδης εξεργασία που προσβάλει τον θυρεοειδή αδένα έχει ως αποτέλεσμα τη διόγκωση των περιοχικών λεμφαδένων του τραχήλου και πιο συγκεκριμένα κατά κύριο λόγο των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου (επίπεδο VI) και δευτερευόντως των πλάγιων τραχηλικών λεμφαδένων (επίπεδα II – IV).

Η διόγκωση αυτή που εμφανίζουν οι λεμφαδένες του τραχήλου επί εδάφους θυρεοειδίτιδας Χασιμότο έχει τα κλινικά και απεικονιστικά χαρακτηριστικά που αποκτούν οι τραχηλικοί λεμφαδένες ως επί μίας φλεγμονώδους διεργασίας της κεφαλής και του τραχήλου, όπως π.χ. οδοντικές φλεγμονές, αμυγδαλίτιδα. Οι λεμφαδένες του τραχήλου, λοιπόν, που εμφανίζουν φλεγμονώδεις αλλοιώσεις από την θυρεοειδίτιδα Χασιμότο ονομάζονται αντιδραστικοί λεμφαδένες και χαρακτηρίζονται από:

• Ευκινησία στην ψηλάφησή τους
• Μαλακή σύσταση
• Μικρό έως μέτριο μέγεθος
• Σταθερό μέγεθος με την πάροδο του χρόνου
• Υπερηχογραφική εικόνα συμβατή με αντιδραστικούς λεμφαδένες.

Θυρεοειδίτιδα Χασιμότο, Λεμφαδένες Τραχήλου και Καρκίνος Θυρεοειδούς

Σε κάποιες περιπτώσεις, ωστόσο, η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο ενδέχεται να προκαλέσει μία μεταβολή στην υπερηχογραφική εικόνα των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου, οι οποίοι πλέον μπορούν να αποκτήσουν ορισμένα από τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των λεμφαδένων που παρουσιάζουν μετάσταση από κάποιο θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα.

Λαμβάνοντας υπόψιν το γεγονός πως υφίσταται ισχυρή συσχέτιση ανάμεσα στη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο και το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο χαρακτηρίζεται από την τάση να προκαλεί μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου, η αξία της προεγχειρητικής αναγνώρισης της κατάστασης των λεμφαδένων του τραχήλου επί του εδάφους της θυρεοειδίτιδας Χασιμότο αποκτά ιδιαίτερη προγνωστική και κλινική αξία. Η αξία αυτή υπογραμμίζεται από το γεγονός πως η λανθασμένη εκτίμηση των κεντρικών λεμφαδένων του τραχήλου ως διηθημένων από κάποιο θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα μπορεί να οδηγήσει σε επιπρόσθετες της ολικής θυρεοειδεκτομής και μη αναγκαίες χειρουργικές πράξεις, όπως ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, οι οποίες εν τέλει δεν θα προσφέρουν κάποιο πλεονέκτημα στους ασθενείς.

Στο σημείο αυτό αξίζει να σημειώσουμε πως το φαινόμενο αυτό της μεταβολής των χαρακτηριστικών των τραχηλικών λεμφαδένων επί εδάφους θυρεοειδίτιδας Χασιμότο είναι εντονότερο στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου (επίπεδο VI) και λιγότερο εμφανές στους πλάγιους τραχηλικούς λεμφαδένες.

Οι Επιστημονικές Μελέτες

Πολλαπλές επιστημονικές έρευνες έχουν εστιάσει στις μεταβολές που παρουσιάζουν οι λεμφαδένες του τραχήλου επί του εδάφους της θυρεοειδίτιδας Χασιμότο σε ασθενείς με σύγχρονο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αδένα, στοχεύοντας στην ορθή αναγνώριση της φύσης των λεμφαδένων αυτών και πιο συγκεκριμένα:

• Της παρουσίας ή μη αλλοιώσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου από την θυρεοειδίτιδα Χασιμότο
• Στο κατά πόσον οι αλλοιώσεις των λεμφαδένων αυτών οφείλονται στη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο ή σε ενδεχόμενες μεταστάσεις στους λεμφαδένες από το θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αδένα.

Η προεγχειρητική αναγνώριση της παρουσίας μεταστάσεων του θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα στους λεμφαδένες του τραχήλου είναι ύψιστης σημασίας, καθώς επί παρουσίας μεταστάσεων οι λεμφαδένες αυτοί θα πρέπει να αφαιρεθούν στο ίδιο χειρουργείο με την ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα, στοχεύοντας στην πλήρη εκρίζωση της νόσου και την αποφυγή ενδεχόμενης υποτροπής της στο μέλλον.

Παρουσιάζουμε, λοιπόν, τα ευρήματα τριών εκ των μεγαλύτερων μελετών επί του θέματος, ενώ στη συνέχεια θα αναλύσουμε και τα ευρήματά τους.

Η 1^η μελέτη προέρχεται από τις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής και δημοσιεύθηκε στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό “Cureus”.

Τα ευρήματα της μελέτης αποκάλυψαν πως η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο εμφάνιζε μία ισχυρή συσχέτιση με τους λεμφαδένες του τραχήλου και πιο συγκεκριμένα:

• Οι ασθενείς με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς και θυρεοειδίτιδα Χασιμότο εμφάνιζαν χαμηλότερα ποσοστά λεμφαδενικών μεταστάσεων, συγκριτικά με τους ασθενείς που δεν έπασχαν από θυρεοειδίτιδα Χασιμότο, υπογραμμίζοντας τον προστατευτικό ρόλο της Χασιμότο έναντι των λεμφαδενικών μεταστάσεων, εύρημα που επιβεβαιώνεται και από άλλες σύγχρονες μελέτες
• Τα ποσοστά ψευδώς θετικών λεμφαδένων επί εδάφους θυρεοειδίτιδας Χασιμότο, με άλλα λόγια λεμφαδένων που παρουσίαζαν υπερηχογραφική εικόνα συμβατή με μετάσταση από το θηλώδες καρκίνωμα ενώ στην πραγματικότητα ήταν αθώοι, ήταν σημαντικά υψηλότερα σε σύγκριση με εκείνα επί απουσίας της θυρεοειδίτιδας Χασιμότο.

Η 2^η έρευνα προέρχεται από την Κίνα και δημοσιεύθηκε στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό “Frontiers inEndocrinology”.

Η έρευνα εστίασε στην αναγνώριση όλων των δυνητικών προγνωστικών παραγόντων που θα μπορούσαν να αποκαλύψουν την παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες σε ασθενείς με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς και σύγχρονη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο.

Τα ευρήματα της μελέτης αποκάλυψαν πως σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Χασιμότο και θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αδένα, οι λεμφαδένες του τραχήλου εμφάνιζαν μεγάλη πιθανότητα να υποκρύπτουν μεταστάσεις του θηλώδους καρκίνου, όταν:

• Τα επίπεδα των anti – Tg αντισωμάτων στο αίμα ήταν υπερβολικά υψηλά και πιο συγκεκριμένα > 1150 IU/ml
• Το θηλώδες καρκίνωμα εντοπιζόταν σε έναν εκ των κάτω πόλων των λοβών του θυρεοειδούς αδένα
• Οι λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου παρουσίαζαν ανώμαλα όρια στο υπερηχογράφημα
• Οι λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου παρουσίαζαν αποτιτανώσεις στο υπερηχογράφημα.

Η 3^η επιστημονική έρευνα προέρχεται από την Κίνα και δημοσιεύθηκε στο έγκριτο επιστημονικό περιοδικό “Frontiers in Endocrinology”.

Η μελέτη εστίασε στην αναγνώριση των υπερηχογραφικά ψευδώς θετικών λεμφαδένων του τραχήλου σε ασθενείς με θυρεοειδίτιδα Χασιμότο και σύγχρονο θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα.

Τα ευρήματα της μελέτης αποκάλυψαν πως επί εδάφους θυρεοειδίτιδας Χασιμότο και θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς, οι λεμφαδένες του τραχήλου εμφάνιζαν, σε σύγκριση με ασθενείς με θηλώδες καρκίνωμα επί απουσίας της Χασιμότο:

• Υψηλότερα ποσοστά ψευδώς θετικής διήθησης από το θηλώδες καρκίνωμα (27.9% έναντι 12.2%), ενώ στην πραγματικότητα ήταν αθώοι,
• Υψηλότερα ποσοστά υπερηχογραφικά απουσίας της πύλης των λεμφαδένων, εύρημα που συνηγορεί ψευδώς υπέρ της παρουσίας λεμφαδενικής μετάστασης, (13.02% έναντι 7.46%), ενώ στην πραγματικότητα ήταν αθώοι.

Θυρεοειδίτιδα Χασιμότο, Λεμφαδένες Τραχήλου και Χειρουργικοί Προβληματισμοί

Αναμφίβολα, κάθε ασθενής που διαγιγνώσκεται με καρκίνο θυρεοειδούς υποβάλλεται προεγχειρητικά σε ένα λεπτομερές υπερηχογράφημα τραχήλου και τραχηλικών λεμφαδένων, την επονομαζόμενη χαρτογράφηση τραχήλου, η οποία πραγματοποιείται από κάποιον εξειδικευμένο ακτινολόγο στην απεικόνιση του θυρεοειδούς αδένα και των λεμφαδένων του τραχήλου, και εξετάζει τα απεικονιστικά χαρακτηριστικά των λεμφαδένων του τραχήλου, ανιχνεύοντας την παρουσία ενδεχόμενων μεταστάσεων του καρκίνου θυρεοειδούς στους τραχηλικούς λεμφαδένες.

Ακόμη και οι πλέον έμπειροι ακτινολόγοι, ωστόσο, ορισμένες φορές δεν είναι σε θέση να βεβαιώσουν με απόλυτη ακρίβεια για την ύπαρξη ή μη μεταστάσεων κάποιου θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς επί εδάφους θυρεοειδίτιδας Χασιμότο στους λεμφαδένες του κεντρικού, ειδικά, διαμερίσματος του τραχήλου.

Το φαινόμενο αυτό γεννά σαφέστατα προβληματισμό τόσο στον θεράποντα ενδοκρινολόγο όσο και στον θεράποντα χειρουργό θυρεοειδούς, ο οποίος θα αναλάβει τη χειρουργική και οριστική θεραπεία του ασθενούς.

Μία λύση στο θέμα αυτό είναι η παρακέντηση των «ύποπτων» λεμφαδένων υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση και η επακόλουθη κυτταρολογική εξέταση του υλικού, σε συνδυασμό με τη μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης από το έκπλυμα της παρακέντησης, τα οποία ορισμένες φορές είναι εξαιρετικά δύσκολο να πραγματοποιηθούν στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου, εξαιτίας της ιδιαίτερης ανατομικής τους θέσης.

Σαφέστατα, λοιπόν, η λεπτομερής χαρτογράφηση του τραχήλου μπορεί να ενημερώσει προεγχειρητικά τον χειρουργό θυρεοειδούς για την κατάσταση των λεμφαδένων του τραχήλου και την πιθανή παρουσία ενδεχόμενων μεταστάσεων σε αυτούς, πολλές φορές, ωστόσο, συναντώνται διεγχειρητικά διογκωμένοι κεντρικοί τραχηλικοί λεμφαδένες, οι οποίοι μπορεί μακροσκοπικά να ομοιάζουν με λεμφαδένες που υποκρύπτουν μετάσταση από το θηλώδες καρκίνωμα, ενώ στη χαρτογράφηση είχαν αποδοθεί ως αντιδραστικοί και ως εκ τούτου δεν είχαν παρακεντηθεί.

Χασιμότο και Λεμφαδένες Τραχήλου – Ο Ρόλος της Ταχείας Βιοψίας και της Χειρουργικής Εμπειρίας

Στις αμφίβολες εκείνες περιπτώσεις της που προαναφέραμε, η ταχεία βιοψία των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος μπορεί να προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες, με το γεγονός αυτό να αποτελεί και το συμπέρασμα των δύο εκ των τριών μελετών που αναλύσαμε.

Η ταχεία βιοψία των λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος μπορεί με απόλυτη ακρίβεια να καθορίσει την ύπαρξη ή μη μεταστάσεων του θηλώδους καρκίνου στους κεντρικούς τραχηλικούς λεμφαδένες, με το αποτέλεσμά της να γίνεται γνωστό εντός μόλις ολίγων λεπτών κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Σαφέστατα, επί υπάρξεως μεταστάσεων στους κεντρικούς λεμφαδένες στην ταχεία βιοψία, η πραγματοποίηση μαζί με την ολική θυρεοειδεκτομή και κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου κρίνεται επιβεβλημένη, αφαιρώντας με τον τρόπο αυτό τόσο την πρωτοπαθή εστία της νόσου όσο και τους διηθημένους λεμφαδένες, προσφέροντας έτσι την οριστική ίαση στους ασθενείς.

Η εφαρμογή της ταχείας βιοψίας μπορεί, επίσης, να πραγματοποιηθεί και στους λεμφαδένες του πλάγιου τραχηλικού διαμερίσματος, οι οποίοι εντούτοις παρουσιάζουν σπανιότερα αλλοιώσεις από την θυρεοειδίτιδα Χασιμότο.

Ο ρόλος που διαδραματίζει ο εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς στην ορθή αντιμετώπιση των ασθενών αυτών είναι κάτι παραπάνω από σημαντικός, διότι μόνο μέσα από την κατάλληλη εκπαίδευση και εμπειρία μπορούν να επιτευχθούν άριστα θεραπευτικά αποτελέσματα και οριστική ίαση των ασθενών.

Χασιμότο και Λεμφαδένες Τραχήλου – Συμπεράσματα

Η συσχέτιση ανάμεσα στη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο και τους λεμφαδένες του τραχήλου είναι αναμφίβολα σημαντική, με την θυρεοειδίτιδα Χασιμότο να προκαλεί συχνά αλλοιώσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου, οι οποίες ενδέχεται να ομοιάζουν με αυτές της διήθησής τους από κάποιας μορφής καρκίνο του θυρεοειδούς αδένα.

Λαμβάνοντας υπόψιν την ισχυρή αυτή συσχέτιση καθώς και την ισχυρότατη προδιάθεση που δημιουργεί η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο για την ανάπτυξη θηλώδους καρκινώματος του θυρεοειδούς αδένα, η επακριβής γνώση της κατάστασης των λεμφαδένων του τραχήλου καθίσταται ορισμένες φορές δυσχερής, ακόμη και στα μάτια έμπειρων ακτινολόγων, φαινόμενο που αποκτά ιδιαίτερη βαρύτητα επί συνύπαρξης θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς και ανάγκης για χειρουργική θεραπεία. Στις περιπτώσεις αυτές, ο ρόλος του εξειδικευμένου χειρουργού θυρεοειδούς σε συνδυασμό με την αξιοποίηση της ταχείας βιοψίας των λεμφαδένων του τραχήλου, αποδεικνύονται πολύτιμα μέσα για την πλήρη απαλλαγή των ασθενών από το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς και τις ενδεχόμενες μεταστάσεις του στους τραχηλικούς λεμφαδένες, επιτυγχάνοντας με τον τρόπο αυτό την οριστική ίαση των ασθενών.