Ευμεγέθης Οπισθοστερνική Βρογχοκήλη μέχρι το Αορτικό Τόξο
Ευμεγέθης Οπισθοστερνική Βρογχοκήλη μέχρι το Αορτικό Τόξο. Ο θυρεοειδής αδένας αποτελεί έναν αδένα του ενδοκρινικού συστήματος που εντοπίζεται στην περιοχή του τραχήλου, ενώ περιβάλλει την πρόσθια καθώς και μέρος της πλάγιας επιφάνειας της τραχείας, με την οποία και συμφύεται στέρεα.
Ο θυρεοειδής αδένας μπορεί να διογκωθεί ως αποτέλεσμα διαφόρων καταστάσεων, με τελικό αποτέλεσμα την ανάπτυξη βρογχοκήλης.
Η βρογχοκήλη μπορεί να έχει οποιοδήποτε μέγεθος, συνήθως, ωστόσο, περιορίζεται στην περιοχή του τραχήλου. Υπάρχουν, βέβαια, περιπτώσεις στις οποίες το μέγεθος της βρογχοκήλης είναι τέτοιο που ο θυρεοειδής αδένας κατέρχεται εντός του θώρακα (πρόσθιο μεσοθωράκιο), κατάσταση που ονομάζεται οπισθοστερνική (εξαιτίας της εντόπισής της πίσω από το στέρνο) ή καταδυόμενη βρογχοκήλη. Η οπισθοστερνική βρογχοκήλη ενδέχεται να εισέρχεται, συνεπώς, για ελάχιστα εκατοστά εντός του θώρακα, αλλά μπορεί και να κατέρχεται μέχρι και το επίπεδο του αορτικού τόξου.
Η οπισθοστερνική βρογχοκήλη προκαλεί ηχηρότερα συμπτώματα από την απλή βρογχοκήλη, διότι η είσοδός της στο θώρακα έχει ως αποτέλεσμα την πίεση της τραχείας εκ των έξω και τη συνεπακόλουθη παρεκτόπιση της τραχείας, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση δύσπνοιας (δυσκολίας στην αναπνοή). Πέραν της δύσπνοιας, η οπισθοστερνική βρογχοκήλη μπορεί να προκαλέσει και δυσφαγία (δυσκολία κατά την κατάποση των τροφών) εξαιτίας της πίεσης του οισοφάγου, ενώ σε περιπτώσεις που ο θυρεοειδής αδένας φθάνει μέχρι το επίπεδο του αορτικού τόξου, δεν είναι σπάνιες και οι καρδιακές αρρυθμίες.
Η οπισθοστερνική βρογχοκήλη αποτελεί εξ ’ ορισμού μία ισχυρή και απόλυτη ένδειξη χειρουργικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς αδένα (θυρεοειδεκτομή), εξαιτίας των βαρύτατων συμπτωμάτων που προκαλεί και των ενδεχόμενων μελλοντικών προβλημάτων που δύναται να προκαλέσει.
Σε κάθε περίπτωση, η θυρεοειδεκτομή για την οπισθοστερνική βρογχοκήλη αποτελεί ένα ιδιαίτερα απαιτητικό χειρουργείο, που απαιτεί μεγάλη εμπειρία στη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα. Αυτό οφείλεται στο αυξημένο μέγεθος του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο καθιστά ιδιαίτερα δύσκολη την κινητοποίησή του, η οποία θα πρέπει να γίνει με μεγάλη προσοχή, εξαιτίας του ενδεχόμενου κινδύνου τραυματισμού των μεγάλων αγγείων του θώρακα, η αιμορραγία των οποίων είναι δύσκολο να ελεγχθεί μέσω της τραχηλικής τομής.
Οι χειρουργικές προσπελάσεις για την αφαίρεση της οπισθοστερνικής βρογχοκήλης περιλαμβάνουν:
- Την τραχηλική προσπέλαση της κλασικής θυρεοειδεκτομής (συνήθως)
- Το συνδυασμό τραχηλικής και θωρακικής προσπέλασης (σπάνια)
Η αμιγής τραχηλική προσπέλαση προσφέρει πολλαπλά πλεονεκτήματα έναντι του συνδυασμού της με τη θωρακική προσπέλαση, καθώς η προσθήκη της θωρακικής προσπέλασης μέσω μερικής ή ολικής στερνοτομής είναι εξαιρετικά επίπονη και βαρεία για τους ασθενείς, οι οποίοι χρειάζονται να παραμείνουν μετεγχειρητικά στην κλινική για 4 – 5 ημέρες, σε πλήρη αντίθεση με την τραχηλική τομή, με την οποία οι ασθενείς εξέρχονται της κλινικής την επόμενη κιόλας ημέρα.
Στόχος, συνεπώς, σε κάθε περίπτωση οπισθοστερνικής βρογχοκήλης είναι η αφαίρεση της μέσω της τραχηλικής τομής, δίχως να απαιτηθεί στερνοτομή (διάνοιξη του στέρνου). Αυτό κάποιες φορές καθιστά δυσχερή την αφαίρεση του συνόλου του θυρεοειδούς αδένα, ειδικά σε περιπτώσεις όπως αυτή που ακολουθεί, στην οποία ο θυρεοειδής αδένας φθάνει μέχρι το επίπεδο του αορτικού τόξου.
Οπισθοστερνική Βρογχοκήλη μέχρι το Αορτικό Τόξο
Στην περίπτωση μας, ένας άνδρας ασθενής προσήλθε για χειρουργική θεραπεία μίας οπισθοστερνικής πολυοζώδους βρογχοκήλης, την ύπαρξη της οποίας γνώριζε από ετών, αλλά δεν είχε προβεί σε κάποια θεραπεία.
Τα συμπτώματα του ασθενούς περιλάμβαναν την εμφάνιση δύσπνοιας, ειδικά κατά τη βραδινή κατάκλιση, όπως και τη διαλείπουσα εμφάνιση δυσφαγίας (δυσκολίας στη δίοδο των τροφών προς τον στόμαχο).
Από το ατομικό αναμνηστικό του ασθενούς προκύπτει πως ο ασθενής είχε υποβληθεί σε διαδερμική αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αρτηριών προ ετών, ενώ έπασχε από αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, για τα οποία ελάμβανε φαρμακευτική θεραπεία.
Ο ασθενής είχε υποβληθεί προεγχειρητικά σε υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο μπορούσε να διακρίνει μόνο το τραχηλικό τμήμα της βρογχοκήλης, ενώ για την εκτίμηση του βαθμού κατάδυσης της οπισθοστερνικής βρογχοκήλης εντός του θώρακα πραγματοποιήθηκε αξονική τομογραφία τραχήλου και θώρακος με τη χρήση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου.
Από τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας τραχήλου και θώρακος προέκυψε πως η βρογχοκήλη ήταν οπισθοστερνική και καταδυόταν εντός του θώρακα μέχρι το επίπεδο του αορτικού τόξου.
Η βρογχοκήλη με τα όρια του θυρεοειδούς αδένα να απεικονίζονται με πράσινη διακεκομμένη γραμμή στο επίπεδο του τραχήλου (Α), στο κατώτερο επίπεδο του τραχήλου όπισθεν των κλειδών (Β), στο ανώτερο μεσοθωράκιο όπισθεν της λαβής του στέρνου (Γ), στο μεσοθωράκιο όπισθεν του σώματος του στέρνου (Δ) και στο επίπεδο του αορτικού τόξου (Ε).
Η προεγχειρητική βιντεο-λαρυγγοσκόπηση του ασθενούς ανέδειξε τη φυσιολογική κινητικότητα και των δύο φωνητικών χορδών.
Ο ασθενής ενημερώθηκε προεγχειρητικά για την προγραμματισθείσα τραχηλική προσπέλαση και το επόμενο πρωινό οδηγήθηκε στο χειρουργείο.
Ευμεγέθης Οπισθοστερνική Βρογχοκήλη μέχρι το Αορτικό Τόξο
Η χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης του συνόλου της οπισθοστερνικής βρογχοκήλης (ολική θυρεοειδεκτομή) με την εφαρμογή της διεγχειρητικής νευροδιέγερσης και νευροπαρακολούθησης ήταν εξαιρετικά εργώδης, εξαιτίας της ανατομίας του τραχήλου του ασθενούς και του βάθους κατάδυσης της βρογχοκήλης μέχρι το αορτικό τόξο.
Ευμεγέθης Οπισθοστερνική Βρογχοκήλη μέχρι το Αορτικό Τόξο. Είναι σαφές το εξαιρετικά αυξημένο μέγεθος του θυρεοειδούς αδένα.
Η ολική θυρεοειδεκτομή εξελίχθηκε ομαλώς ως αναμενόταν, με το σύνολο του θυρεοειδούς αδένα να αφαιρείται μέσω της τραχηλικής τομής, δίχως την ανάγκη στερνοτομής και δίχως αναπάντεχα συμβάματα.
Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς υπήρξε άριστη, με τη μετεγχειρητική βιντεο-λαρυγγοσκόπηση των φωνητικών χορδών να αναδεικνύει τη φυσιολογική κινητικότητα τους, όπως αναλλοίωτη υπήρξε και η φωνή του ασθενούς, ο οποίος εξήλθε της κλινικής το επόμενο πρωινό από το χειρουργείο.
Συμπερασματικά, η χειρουργική αφαίρεση μίας ευμεγέθους οπισθοστερνικής βρογχοκήλης απαιτεί μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση στη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα και του τραχήλου, εξαιτίας του αυξημένου μεγέθους του θυρεοειδούς αδένα που καθιστά δυσχερείς τους χειρουργικούς χειρισμούς, όπως και του κινδύνου καταστροφικών επιπλοκών στα χέρια μη έμπειρων χειρουργών.
Ο ιατρός και η ομάδα που τον πλαισιώνει πραγματοποιούν όλες τις επεμβάσεις της Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς, Παραθυρεοειδών και Επινεφριδίων), όπως και το σύνολο σχεδόν των χειρουργικών επεμβάσεων της γενικής χειρουργικής
