Σύστημα Bethesda, Κατηγορία κατά Bethesda και Θυρεοειδής

Τι είναι το Σύστημα Bethesda;

Το σύστημα Bethesda είναι το διεθνώς καθιερωμένο πρότυπο έκφρασης του αποτελέσματος της κυτταρολογικής εξέτασης από την παρακέντηση κάθε όζου του θυρεοειδούς αδένα, με κάθε αποτέλεσμα να ταξινομείται στην αντίστοιχη κατηγορία κατά Bethesda.

Κατά την έννοια αυτή, το σύστημα Bethesda και ο θυρεοειδής αδένας αποτελούν δύο έννοιες που, ενδεχομένως φαντάζουν δυσνόητες στους ασθενείς, και για το λόγο αυτό θα τις αναλύσουμε διεξοδικά στη συνέχεια.

Σύστημα Bethesda και Θυρεοειδής

Οι όζοι θυρεοειδούς αποτελούν ένα πολύ συχνό φαινόμενο στον γενικό πληθυσμό, με την πλειοψηφία τους να αφορά σε καλοήθεις όζους, δηλαδή σε όζους οι οποίοι δεν διατρέχουν κανέναν απολύτως κίνδυνο να υποκρύπτουν κάποιον καρκίνο του θυρεοειδούς αδένα στο εσωτερικό τους.

Κάποιοι όζοι, ωστόσο, χαρακτηρίζονται στο υπερηχογράφημα ως ύποπτοι ή επικίνδυνοι για την ύπαρξη καρκίνου του θυρεοειδούς στο εσωτερικό τους. Αυτοί, λοιπόν, οι ύποπτοι όζοι θυρεοειδούς οφείλουν να υποβάλλονται σε παρακέντηση και κυτταρολογική εξέταση του υλικού της παρακέντησής τους.

Το αποτέλεσμα της παρακέντησης κάθε όζου ταξινομείται σύμφωνα με το διεθνώς καθιερωμένο σύστημα Bethesda, με συνέπεια κάθε αποτέλεσμα να εμπίπτει σε μία μοναδική κατηγορία κατά Bethesda.

Στη συνέχεια, κάθε κατηγορία κατά Bethesda χαρακτηρίζεται από τον αντίστοιχο κίνδυνο υπόκρυψης καρκίνου του θυρεοειδούς εντός του όζου, όπως επίσης συνοδεύεται και από την διεθνώς προτεινόμενη μέθοδο περαιτέρω χειρισμού και αντιμετώπισης του όζου αυτού.

Το Σύστημα Bethesda και η πλέον πρόσφατη αναθεώρηση του (3η έκδοση) εν έτει 2023.

Κατηγορία κατά Bethesda

Η κατηγορία κατά Bethesda αποτελεί την κατηγοριοποίηση του αποτελέσματος της παρακέντησης κάθε όζου του θυρεοειδούς αδένα.

Όπως προαναφέραμε, κάθε κατηγορία κατά Bethesda χαρακτηρίζεται από:

• Τον αντίστοιχο κίνδυνο υπόκρυψης κακοήθειας (καρκίνος θυρεοειδούς) εντός του όζου
• Την διεθνώς προτεινόμενη μέθοδο περαιτέρω χειρισμού και αντιμετώπισης του όζου αυτού.

Έτσι, λοιπόν, σύμφωνα με το πρόσφατο αναθεωρημένο σύστημα Bethesda του 2023, διακρίνουμε τις ακόλουθες κατηγορίες κατά Bethesda:

• Κατηγορία I κατά Bethesda

Μη διαγνωστικό αποτέλεσμα

Κίνδυνος καρκίνου θυρεοειδούς = 5 – 20 %

Συστήνεται επανάληψη της παρακέντησης

• Κατηγορία II ή κατηγορία 2 κατά Bethesda

Καλοήθης όζος θυρεοειδούς

Κίνδυνος καρκίνου θυρεοειδούς = 2 – 7 %

Συστήνεται επαναληπτικό υπερηχογράφημα και κλινική εξέταση (επανέλεγχος)

• Κατηγορία III ή κατηγορία 3 κατά Bethesda

Ατυπία ακαθόριστης σημαντικότητας

Κίνδυνος καρκίνου θυρεοειδούς = 13 – 30 %

Συστήνεται επανάληψη της παρακέντησης ή μοριακά τεστ ή ημιθυρεοειδεκτομή

• Κατηγορία IV ή κατηγορία 4 κατά Bethesda

Θυλακιώδες νεόπλασμα

Κίνδυνος καρκίνου θυρεοειδούς = 23 – 34 %

Συστήνεται θυρεοειδεκτομή ή μοριακά τεστ

• Κατηγορία V ή κατηγορία 5 κατά Bethesda

Ισχυρή υποψία για καρκίνο θυρεοειδούς

Κίνδυνος καρκίνου θυρεοειδούς = 67 – 83 %

Συστήνεται θυρεοειδεκτομή

• Κατηγορία VI ή κατηγορία 6 κατά Bethesda

Καρκίνος θυρεοειδούς αδένα

Κίνδυνος καρκίνου θυρεοειδούς = 97 – 100 %

Συστήνεται θυρεοειδεκτομή

Κατηγορία Bethesda και Ενδεδειγμένη Αντιμετώπιση

Η προτεινόμενη και ενδεδειγμένη αντιμετώπιση για κάθε κατηγορία όζου κατά το σύστημα Bethesda βασίζεται:

• Κατά κύριο λόγο στην επικινδυνότητα κάθε όζου να υποκρύπτει κάποιας μορφής καρκίνο του θυρεοειδούς αδένα
• Στο ενδεχόμενο η κυτταρολογική εξέταση του υλικού της παρακέντησης του όζου να μην αντανακλά ακριβώς την πραγματική φύση του όζου αλλά να υποδεικνύει κάποια αλλοίωση χαμηλότερης επικινδυνότητας από την πραγματικά υπάρχουσα εντός του όζου
• Στην συναξιολόγηση των πλεονεκτημάτων, των μειονεκτημάτων, της διαγνωστικής ικανότητας αλλά και της θεραπευτικής αξίας κάθε προτεινόμενης μεθόδου, σε σύγκριση με την επικινδυνότητα του όζου
• Στην αξιολόγηση των ενδεχόμενων κινδύνων της χειρουργικής επέμβασης σε σύγκριση με τον κίνδυνο υπόκρυψης καρκίνου του θυρεοειδούς σε όζους υψηλής επικινδυνότητας.

Αξιολογώντας όλες τις προαναφερθείσες παραμέτρους προκύπτουν οι ακόλουθες προτεινόμενες ενέργειες και μέθοδοι αντιμετώπισης για κάθε κατηγορία όζου κατά το σύστημα Bethesda.

Το κυτταρολογικό αποτέλεσμα από την παρακέντηση κάθε όζου του θυρεοειδούς αδένα ταξινομείται κατά το διεθνώς καθιερωμένο σύστημα Bethesda.

Κατηγορία I κατά Bethesda

Η κατηγορία 1 κατά Bethesda αντιπροσωπεύει ένα μη διαγνωστικό αποτέλεσμα, δηλαδή μία κυτταρολογική εξέταση στην οποία το κυτταρικό υλικό που ελήφθη με την παρακέντηση δεν επαρκεί για την εξαγωγή ασφαλούς συμπεράσματος.

Στην περίπτωση αυτή, η επανάληψη της παρακέντησης και της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού αποτελεί την πλέον ενδεδειγμένη ενέργεια, καθώς ο όζος που υποβλήθηκε σε παρακέντηση μπορεί να αφορά σε έναν όζο που ενδέχεται να είναι από πλήρως καλοήθης έως και καρκίνος θυρεοειδούς.

Κατηγορία II κατά Bethesda

Η κατηγορία 2 κατά Bethesda αφορά σε ένα καλόηθες αποτέλεσμα, δηλαδή σε μία κυτταρολογική εξέταση η οποία δεν ανέδειξε την παρουσία άτυπων κυττάρων ή κυττάρων ενδεικτικών καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα.

Η κατηγορία 2 κατά Bethesda χαρακτηρίζεται από έναν μικρό κίνδυνο ο όζος να υποκρύπτει κάποιον καρκίνο του θυρεοειδούς αδένα, κίνδυνος που κυμαίνεται από 2 – 7%.

Εξαιτίας του μικρού κινδύνου υπόκρυψης κακοήθειας, η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση για έναν όζο που κατηγοριοποιήθηκε ως Bethesda 2 και ο οποίος δεν εμφανίζει ύποπτα ευρήματα στο υπερηχογράφημα είναι ο κλινικός επανέλεγχος και το επαναληπτικό υπερηχογράφημα μετά την παρέλευση ενός εύλογου χρονικού διαστήματος.

Στην περίπτωση, ωστόσο, που ο όζος χαρακτηρίζεται ως υπερηχογραφικά ύποπτος (EU-TIRADS 4 – 5), υφίσταται δυσαρμονία μεταξύ του υπερηχογραφικού και του κυτταρολογικού αποτελέσματος. Στην περίπτωση αυτή, η προσεκτική ερμηνεία του κυτταρολογικού αποτελέσματος και η επανάληψη της παρακέντησης μετά την παρέλευση μερικών μηνών εγγυώνται τόσο την εξαγωγή ασφαλούς συμπεράσματος όσον αφορά στην πραγματική φύση του όζου αυτού όσο και στην έγκαιρη ανίχνευση ενδεχόμενου καρκίνου του θυρεοειδούς εντός του όζου, ο οποίος δεν διαγνώσθηκε κατά την πρώτη παρακέντηση.

Κατηγορία III κατά Bethesda

Η κατηγορία 3 κατά Bethesda αφορά στην παρουσία κυττάρων που παρουσιάζουν ατυπία, δηλαδή εμφανίζουν κάποιες αλλοιώσεις οι οποίες μεταβάλλουν την μορφολογία τους, με αποτέλεσμα να χάνουν την εξαιρετική ομοιότητά τους με τα φυσιολογικά κύτταρα του θυρεοειδή αδένα.

Τα άτυπα χαρακτηριστικά των κυττάρων αυτών αποτελούν είτε κάποιες πρόδρομες αλλοιώσεις που προηγούνται της εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς, ειδικά όταν συνυπάρχει πυρηνική ατυπία, είτε συνιστούν συνυπάρχουσες, με έναν ήδη υπάρχοντα καρκίνο του θυρεοειδούς, αλλοιώσεις.

Ως εκ τούτου και συναξιολογώντας τον κίνδυνο υπόκρυψης καρκίνου του θυρεοειδούς που για την κατηγορία 3 κατά Bethesda ανέρχεται στο 13 – 30%, η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση των όζων αυτών είναι η ημιθυρεοειδεκτομή ή η επανάληψη της παρακέντησης ή η διενέργεια μοριακών τεστ.

Εκ των τριών μεθόδων αντιμετώπισης, η ημιθυρεοειδεκτομή (εκτομή του λοβού του θυρεοειδούς και του ισθμού) πλεονεκτεί έναντι των υπολοίπων, καθώς εκτός από διαγνωστική αποτελεί και θεραπευτική μέθοδο, διότι ακόμη και στην περίπτωση που ένας όζος Bethesda 3 αφορά σε κάποιον καρκίνο του θυρεοειδούς, η βλάβη έχει πλήρως εξαιρεθεί, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις δεν είναι απαραίτητη ούτε η συμπληρωματική εκτομή του υπολειπόμενου θυρεοειδούς αδένα.

Κατηγορία IV κατά Bethesda

Η κατηγορία 4 κατά Bethesda αφορά στην παρουσία κάποιου θυλακιώδους νεοπλάσματος, το οποίο μπορεί να αφορά σε κάποιο θηλώδες ή σε κάποιο θυλακιώδες νεόπλασμα.

Κατά την ίδια λογική με την κατηγορία 3, ένας όζος Bethesda 4 είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζεται με ημιθυρεοειδεκτομή έναντι των υπολοίπων αμιγώς διαγνωστικών μεθόδων, καθώς ο κίνδυνος υπόκρυψης κακοήθειας εντός του εν λόγω όζου είναι υψηλός, υπερσκελίζοντας οποιονδήποτε κίνδυνο απορρέει εκ της χειρουργικής επέμβασης.

Κατηγορία V κατά Bethesda

Η κατηγορία 5 κατά Bethesda αναφέρεται σε ένα κυτταρολογικό αποτέλεσμα κάποιου όζου του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο παρουσιάζει εξαιρετικά έντονες κυτταρικές αλλοιώσεις, οι οποίες πρακτικά μεταφράζονται σε έναν εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο υπόκρυψης καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα, που κυμαίνεται από 67 – 83%.
Με άλλα λόγια, η πλειοψηφία των ασθενών με όζος Bethesda 5 θα εμφανίσει στην ιστολογική εξέταση του αφαιρεθέντος θυρεοειδούς αδένα κάποιας μορφής καρκίνο του θυρεοειδούς.

Συνεπώς, η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση των όζων κατηγορίας 5 κατά Bethesda είναι η ολική θυρεοειδεκτομή (αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα), η οποία αφαιρεί εξ’ ολοκλήρου την βλάβη μαζί με τον θυρεοειδή αδένα, απαλλάσσοντας τους ασθενείς από ενδεχόμενες μελλοντικές επιπλοκές της νόσου.

Κατηγορία VI κατά Bethesda

Η κατηγορία 6 κατά Bethesda αναφέρεται ουσιαστικά στην ύπαρξη κυτταρικών αλλοιώσεων που υποδηλώνουν καρκίνο του θυρεοειδούς αδένα εντός του όζου.

Ως εκ τούτου, ένας όζος Bethesda 6 οφείλει ιδανικά να αντιμετωπίζεται με ολική θυρεοειδεκτομή, η οποία αφαιρεί εξ’ ολοκλήρου τόσο την βλάβη όσο και τον θυρεοειδή αδένα, προσφέροντας την οριστική θεραπεία στους ασθενείς.

Σύστημα Bethesda και Υπερηχογραφικά Ευρήματα

Στο σημείο αυτό οφείλουμε να σημειώσουμε την εξαιρετική σημασία που αναμφίβολα διαδραματίζει η ερμηνεία του κυτταρολογικού αποτελέσματος της παρακέντησης κάποιου όζου του θυρεοειδούς αδένα, σε συνδυασμό με τα χαρακτηριστικά που εμφανίζει ο εν λόγω όζος στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς αδένα.

Αναλυτικότερα, οι όζοι που εμφανίζουν ύποπτα χαρακτηριστικά στο υπερηχογράφημα, ενώ το κυτταρολογικό αποτέλεσμα της παρακέντησής τους είναι λιγότερο ύποπτο, οφείλουν να αντιμετωπίζονται με προσοχή, καθώς η παρακέντηση χαρακτηρίζεται εγγενώς από ένα ποσοστό ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος, δηλαδή αρνητικού αποτελέσματος επί πραγματικής υπάρξεως μίας βλάβης. Με απλούστερα λόγια, ένα κυτταρολογικό αποτέλεσμα ενδέχεται κάποιες φορές να μην αντανακλά την πλήρη σοβαρότητα της βλάβης, με αποτέλεσμα η βλάβη να παραμένει δίχως την πρέπουσα αντιμετώπιση για άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα, με όποιες συνέπειες αυτό μπορεί να έχει για τους ασθενείς.

Κατά συνέπεια, ένα καλόηθες κυτταρολογικό αποτέλεσμα από την παρακέντηση του όζου θυρεοειδούς δεν εξασφαλίζει πάντοτε την απουσία κάποιας βλάβης εντός του όζου, καθώς ένα μικρό ποσοστό των ασθενών θα υποκρύπτει εντός του όζου αυτού κάποια αλλοίωση, γεγονός που καθιστά περισσότερο από επιτακτική και μείζονος σημασίας την ερμηνεία των κυτταρολογικών αποτελεσμάτων πάντοτε σε συνδυασμό με τα υπερηχογραφικά ευρήματα.