Καρκίνος Θυρεοειδούς και Εγκυμοσύνη

Ο καρκίνος θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη αποτελεί αναμφίβολα ένα θεραπευτικό δίλημμα τόσο για τη μητέρα και την οικογένειά της όσο και για τον θεράποντα ιατρό.

Ο καρκίνος θυρεοειδούς αποτελεί έναν εντοπισμένο αλλά ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των κυττάρων του θυρεοειδούς αδένα. Η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα εμφανίζει μία ραγδαία αύξηση τις τελευταίες δεκαετίες, φαινόμενο που αποδίδεται στη συχνότερη πλέον διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων προσυμπτωματικού ελέγχου (check-up), συγκριτικά με το παρελθόν.

Ως αποτέλεσμα της αυξημένης συχνότητας διάγνωσής του, οι περιπτώσεις καρκίνου του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη έχουν επίσης αυξηθεί τα τελευταία χρόνια.

Καρκίνος Θυρεοειδούς και Εγκυμοσύνη

Ο καρκίνος θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη παρουσιάζει αρκετές ομοιότητες με τον καρκίνο του θυρεοειδούς που παρατηρείται στις υπόλοιπες περιπτώσεις.

Η πλέον σημαντική ομοιότητα είναι πως οι περισσότερες περιπτώσεις καρκίνου του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη αφορούν στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς, το οποίο παρουσιάζει εξαιρετική πρόγνωση, εφόσον αντιμετωπισθεί έγκαιρα και ορθά.

Επιπρόσθετα, η διάγνωση και η παρακολούθηση των γυναικών με καρκίνο θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη ακολουθεί τις ίδιες αρχές και πραγματοποιείται με τις ίδιες διαγνωστικές μεθόδους, όπως και στις υπόλοιπες περιπτώσεις καρκίνου του θυρεοειδούς.

Αναλυτικότερα, η διάγνωση για τον καρκίνο του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη πραγματοποιείται μέσω του υπερηχογραφήματος του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο θα αναδείξει την παρουσία κάποιου όζου του θυρεοειδούς αδένα με ύποπτα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά. Εν συνεχεία, η παρακέντηση του ύποπτου απεικονιστικά όζου και η κυτταρολογική εξέταση του υλικού της παρακέντησης θα θέσουν οριστικά τη διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη.

Αξίζει να σημειώσουμε πως τόσο το υπερηχογράφημα όσο και η παρακέντηση αποτελούν εξαιρετικά ασφαλείς διαγνωστικές μεθόδους κατά την εγκυμοσύνη, δίχως κάποιον κίνδυνο για την εγκυμονούσα γυναίκα και το κύημα.

Καρκίνος Θυρεοειδούς στην Εγκυμοσύνη και Μεταστάσεις στους Λεμφαδένες

Ο καρκίνος θυρεοειδούς στην εγκυμοσύνη μπορεί να συνοδεύεται από την ύπαρξη μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου, οι οποίες ενδέχεται να προϋπήρχαν κατά τη διάγνωσή του ή να αναπτυχθούν κατά την παρακολούθηση των γυναικών.

Η εμφάνιση μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου εξαρτάται τόσο από τον ιστολογικό τύπο του καρκίνου θυρεοειδούς, όσο και από το χρονικό διάστημα μεταξύ της έναρξης της νόσου και της διάγνωσής της.

Το θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αδένα, το οποίο όπως προαναφέραμε αποτελεί τον συνηθέστερο ιστολογικό τύπο καρκίνου θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη, χαρακτηρίζεται από την εγγενή τάση του να προκαλεί μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου, με τις απομακρυσμένες μεταστάσεις σε άλλα όργανα και ιστούς να είναι εξαιρετικά σπάνιες και να παρατηρούνται σε περιπτώσεις στις οποίες η διάγνωση και η θεραπεία της νόσου καθυστέρησαν σημαντικά.

Καρκίνος Θυρεοειδούς και Τρίμηνο της Εγκυμοσύνης

Εξαιρετικά σημαντικός είναι ο διαχωρισμός της χρονικής στιγμής κατά την οποία τίθεται η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη και πιο συγκεκριμένα σε ένα εκ των τριών τριμήνων της κύησης, καθώς αυτό θα καθορίσει και την ιδανική χρονική στιγμή για τη θεραπεία του καρκίνου θυρεοειδούς.

Η διάγνωση, συνεπώς, του καρκίνου του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να πραγματοποιηθεί:

• Διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς στο 1^ο τρίμηνο της κύησης

Κατά το 1^ο τρίμηνο της κύησης πραγματοποιείται η οργανογένεση του εμβρύου και ως εκ τούτου η θεραπεία αντενδείκνυται κατηγορηματικά.

• Διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς στο 2^ο τρίμηνο της κύησης

Κατά το 2^ο τρίμηνο της κύησης η θεραπεία του καρκίνου θυρεοειδούς είναι ασφαλής σε περιπτώσεις που δεν είναι υποψήφιες για θεραπεία μετά τον τοκετό.

• Διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς στο 3^ο τρίμηνο της κύησης

Η θεραπεία του καρκίνου θυρεοειδούς κατά το 3^ο τρίμηνο της κύησης ενέχει σημαντικό κίνδυνο πρόωρου τοκετού.

Θεραπεία του Καρκίνου Θυρεοειδούς στην Εγκυμοσύνη

Η θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη είναι αμιγώς χειρουργική και συνίσταται στη χειρουργική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα (ολική θυρεοειδεκτομή) και των ενδεχόμενων μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου (λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου).

Σαφέστατα, ωστόσο, και επιστημονικά τεκμηριωμένα, η θεραπεία του καρκίνου θυρεοειδούς στην εγκυμοσύνη δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί αυθαίρετα σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή της εγκυμοσύνης, καθώς διακυβεύεται η ασφάλεια τόσο της μητέρας όσο και του εμβρύου.

Ο ιδανικός χρόνος για τη θεραπεία του καρκίνου θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη θα εξαρτηθεί από τους ακόλουθους παράγοντες:

• Τη χρονική στιγμή της διάγνωσης του καρκίνου θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη, δηλαδή σε ποιο τρίμηνο της κύησης τίθεται η διάγνωση
• Την ύπαρξη ή μη μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου
• Τον ιστολογικό τύπο και υπότυπο καθώς και την ύπαρξη ή μη άλλων παραγόντων κινδύνου που αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου.

Με απλούστερα λόγια, μία γυναίκα ασθενής που θα διαγνωσθεί με καρκίνο του θυρεοειδούς στο 1^ο ή το 2^ο  τρίμηνο της εγκυμοσύνης χωρίς μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες θα πρέπει να ακολουθήσει μία εκ των δύο θεραπευτικών προσεγγίσεων:

• Να υποβληθεί σε θεραπεία για τον καρκίνο θυρεοειδούς κατά τη διάρκεια του 2^ου τριμήνου της εγκυμοσύνης, που αποτελεί το ασφαλέστερο τρίμηνο για την πραγματοποίηση της χειρουργικής επέμβασης, ή
• Να τεθεί σε στενή ιατρική παρακολούθηση με υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και τραχηλικών λεμφαδένων ανά τακτά χρονικά διαστήματα και να υποβληθεί σε θεραπεία λίγες εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Σε αντίθεση, ωστόσο, η διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς με μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου κατά το 1^ο ή το 2^ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης προσφέρει, επίσης, τις δυο προαναφερθείσες θεραπευτικές επιλογές. Στην περίπτωση αυτή, ωστόσο, η ύπαρξη μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου καθιστά αυτόματα υψηλότερο το στάδιο της νόσου κατά τη διάγνωση, με αποτέλεσμα να προτάσσεται το 2^ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης ως το ιδανικό χρονικό διάστημα για την χειρουργική θεραπεία του καρκίνου θυρεοειδούς στις γυναίκες αυτές.

Αναμφίβολα, η διάγνωση του καρκίνου του θυρεοειδούς κατά το 3^ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης αποτελεί τον πλέον ευνοϊκό σενάριο για τη μητέρα και το έμβρυο, καθώς η θεραπεία μπορεί με απόλυτη ασφάλεια να μετατεθεί μερικές εβδομάδες μετά τον τοκετό, ανεξάρτητα από την ύπαρξη ή μη μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου κατά τη διάγνωση.

Ακολουθούν δύο ενδιαφέροντα περιστατικά γυναικών με καρκίνο του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη.

Καρκίνος Θυρεοειδούς κατά το 2^ο Τρίμηνο της Κύησης με Μεταστάσεις στους Λεμφαδένες του Τραχήλου

Στην περίπτωσή μας, νεαρή γυναίκα ασθενής 19 ετών διαγνώσθηκε με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αδένα κατά τη μεσότητα του δευτέρου τριμήνου της εγκυμοσύνης, με ύπαρξη επίσης μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου.

Το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου ανέδειξαν την παρουσία ενός θηλώδους καρκινώματος στον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς αδένα διαμέτρου 17 χιλιοστών, με ταυτόχρονη ύπαρξη 3 διηθημένων λεμφαδένων στο αριστερό κεντρικό και 2 διηθημένων λεμφαδένων στο αριστερό πλάγιο διαμέρισμα του τραχήλου.

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και τραχηλικών λεμφαδένων της ασθενούς, το οποίο αναδεικνύει την ύπαρξη θηλώδους καρκίνου στον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς αδένα (εικόνα Α), με σύγχρονη ύπαρξη μετάστασης σε λεμφαδένα του αριστερού κεντρικού διαμερίσματος του τραχήλου (εικόνα Β).

Η ασθενής ενημερώθηκε εμπεριστατωμένα και επιστημονικά τεκμηριωμένα πως η ασφαλέστερη προσέγγιση για εκείνη και το έμβρυο θα ήταν η πραγματοποίηση της χειρουργικής θεραπείας κατά το 2^ο τρίμηνο της κύησης το οποίο ήδη διένυε.

Η ασθενής, ωστόσο, επέλεξε να παρακολουθείται στενά καθ’ όλη τη διάρκεια της υπόλοιπης εγκυμοσύνης και να υποβληθεί σε θεραπεία μερικές εβδομάδες μετά τον τοκετό.

Η παρακολούθηση της ασθενούς κατά το υπόλοιπο 2^ο τρίμηνο και το 3^ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης ανέδειξε πως δεν υπήρξε κάποια κλινικά και απεικονιστικά σημαντική πρόοδος της νόσου.

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική θεραπεία με την πραγματοποίηση ολικής θυρεοειδεκτομής και αριστερού κεντρικού και αριστερού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου 4 εβδομάδες μετά τον τοκετό, με την μετεγχειρητική της πορεία να είναι άριστη και να επιστρέφει στην οικογένεια και την κορούλα της την επόμενη κιόλας ημέρα.

Καρκίνος Θυρεοειδούς κατά το 1^ο Τρίμηνο της Κύησης με Ανάπτυξη Μεταστάσεων στους Λεμφαδένες κατά την Παρακολούθηση

Στην περίπτωσή μας, νεαρή γυναίκα ασθενής 21 ετών διαγνώσθηκε με θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα κατά το 1^ο τρίμηνο της κύησης και πιο συγκεκριμένα κατά την 4^η εβδομάδα της κύησης.

Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού της παρακέντησης του ύποπτου όζου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς αδένα ανέδειξε την παρουσία θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα, με έντονη υποψία για την ύπαρξη υποτύπου «υψηλών κυττάρων» (tall–cell variant), ο οποίος θεωρείται ένας επιθετικός υπότυπος του θηλώδους καρκίνου που χαρακτηρίζεται από αυξημένα ποσοστά τοπικής υποτροπής της νόσου.

Η χαρτογράφηση τραχήλου και τραχηλικών λεμφαδένων ανέδειξε έναν πιθανώς διηθημένο λεμφαδένα στο δεξιό κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.

Λαμβάνοντας υπόψιν όλες τις παραμέτρους και κυρίως την επιθετικότητα του tall-cell υποτύπου του θηλώδους καρκινώματος, πραγματοποιήθηκε εκτενής ενημέρωση της ασθενούς, η οποία ενημερώθηκε πως η πλέον ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση στην περίπτωσή της ήταν η χειρουργική θεραπεία κατά το 2^ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Η ασθενής επέλεξε, ωστόσο, την τακτική παρακολούθηση με υπερηχογράφημα τραχήλου και θυρεοειδούς αδένα και την εκ νέου εκτίμηση των αποτελεσμάτων.

Μετά την παρέλευση 10 εβδομάδων και συνεπώς κατά το 2^ο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η ασθενής υποβλήθηκε εκ νέου σε υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και χαρτογράφηση τραχήλου, τα οποία αυτή τη φορά ανέδειξαν την παρουσία δύο επιπλέον λεμφαδένων στο επίπεδο IV του δεξιού πλαγίου διαμερίσματος του τραχήλου, με σημεία διήθησης από το θηλώδες καρκίνωμα. Η παρακέντηση των δύο αυτών λεμφαδένων επιβεβαίωσε την ύπαρξη μεταστάσεων στους δύο αυτούς πλάγιους τραχηλικούς λεμφαδένες.

Η ασθενής ενημερώθηκε στη συνέχεια εκ νέου για την κλινικά σημαντική πρόοδο που σημείωσε η νόσος εντός των παρελθόντων 10 εβδομάδων και αποφασίσθηκε από κοινού η χειρουργική θεραπεία εντός μερικών ημερών.

Η ασθενής οδηγήθηκε μερικές ημέρες αργότερα κατά τη διάρκεια του 2^ου τριμήνου της εγκυμοσύνης στο χειρουργείο, όπου πραγματοποιήθηκε ολική θυρεοειδεκτομή, με δεξιό κεντρικό και δεξιό πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου. Καθ’ όλη τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η αγαστή συνεργασία του αναισθησιολόγου με τον γυναικολόγο είχε ως αποτέλεσμα τη στενή παρακολούθηση του εμβρύου, το οποίο σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης δεν παρουσίασε κάποια ανωμαλία.

Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς και του εμβρύου υπήρξε άριστη, με την νεαρή ασθενή μας να εξέρχεται της κλινικής δύο ημέρες αργότερα, ενώ πριν λίγες ημέρες μας ενημέρωσε για την επιτυχή γέννηση ενός υγιέστατου αγοριού.

Καρκίνος Θυρεοειδούς στην Εγκυμοσύνη – Συμπεράσματα

Αναμφίβολα, η διάγνωση του καρκίνου δημιουργεί μία έντονη ανησυχία στους ασθενείς, πόσο δε μάλλον όταν η διάγνωση πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μίας εξαιρετικά ευχάριστης περιόδου τόσο για τη γυναίκα όσο και για τους οικείους της.

Θα πρέπει, ωστόσο, να θυμόμαστε πως ο καρκίνος του θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, από μία εξαιρετική πρόγνωση, εφόσον αντιμετωπισθεί έγκαιρα και ορθά, η οποία οφείλεται στο γεγονός πως η πλειοψηφία των θυρεοειδικών καρκίνων αφορούν στο θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο δεν αποτελεί κάποια εξαιρετικά επιθετική μορφή κακοήθειας.

Η θεραπεία του καρκίνου θυρεοειδούς στην εγκυμοσύνη και ο χρόνος πραγματοποίησής της οφείλουν και πρέπει να εξατομικεύονται σε κάθε γυναίκα ασθενή μεμονωμένα, λαμβάνοντας υπόψιν πολλαπλούς και συχνά αντικρουόμενους παράγοντες, με κυρίαρχους τη χρονική στιγμή της διάγνωσης και την παρουσία ή την απουσία μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου.

Δεν υπάρχει αμφιβολία πως η τελική απόφαση για το χρόνο πραγματοποίησης της θεραπείας λαμβάνεται από την ίδια την ασθενή και τους οικείους της, κατόπιν, ωστόσο, μίας λεπτομερέστατης ενημέρωσης και ανάλυσης των πλεονεκτημάτων, των μειονεκτημάτων και των ενδεχόμενων κινδύνων κάθε θεραπευτικής προσέγγισης.

Σαφέστατα, η θεραπεία των γυναικών με καρκίνο του θυρεοειδούς κατά την εγκυμοσύνη θα πρέπει να πραγματοποιείται από κάποιον εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς και ενδοκρινών αδένων, ο οποίος διαθέτει την κατάλληλη εμπειρία για την ορθή διαχείριση και θεραπεία των γυναικών αυτών, πάντοτε σε συνεννόηση και στενή συνεργασία με τον θεράποντα μαιευτήρα – γυναικολόγο της ασθενούς.