Ευμεγέθης Καταδυόμενη Βρογχοκήλη μέχρι το Αορτικό Τόξο
Ευμεγέθης Καταδυόμενη Βρογχοκήλη μέχρι το Αορτικό Τόξο. Ο θυρεοειδής αδένας αποτελεί έναν ενδοκρινή αδένα που εντοπίζεται στην περιοχή του τραχήλου, περιβάλλοντας την πρόσθια και μέρος της πλάγιας επιφάνειας της τραχείας, με την οποία και συμφύεται στέρεα.
Ο θυρεοειδής αδένας μπορεί να διογκωθεί ως αποτέλεσμα διαφόρων καταστάσεων, με τελικό αποτέλεσμα την ανάπτυξη βρογχοκήλης.
Η βρογχοκήλη μπορεί να έχει οποιοδήποτε μέγεθος, ωστόσο περιορίζεται συνήθως στην περιοχή του τραχήλου. Σε κάποιες περιπτώσεις, εντούτοις, το μέγεθος της βρογχοκήλης είναι τέτοιο που ο θυρεοειδής αδένας κατέρχεται εντός του θώρακα (πρόσθιο μεσοθωράκιο), κατάσταση που ονομάζεται καταδυόμενη βρογχοκήλη ή οπισθοστερνική βρογχοκήλη (εξαιτίας της εντόπισής της πίσω από το στέρνο). Η καταδυόμενη βρογχοκήλη μπορεί, συνεπώς, να εισέρχεται για ελάχιστα εκατοστά εντός του θώρακα, αλλά μπορεί και να κατέρχεται μέχρι και το επίπεδο του αορτικού τόξου.
Η καταδυόμενη βρογχοκήλη προκαλεί εντονότερα συμπτώματα από την απλή βρογχοκήλη, καθώς η είσοδός της στο θώρακα έχει ως αποτέλεσμα την πίεση της τραχείας εκ των έξω και τη συνεπακόλουθη παρεκτόπιση της τραχείας, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση δύσπνοιας (δυσκολίας στην αναπνοή). Πέραν της δύσπνοιας, η καταδυόμενη βρογχοκήλη μπορεί να προκαλέσει και δυσφαγία (δυσκολία κατά την κατάποση των τροφών) εξαιτίας της πίεσης του οισοφάγου, ενώ σε περιπτώσεις που ο θυρεοειδής αδένας φθάνει μέχρι το επίπεδο του αορτικού τόξου, δεν είναι σπάνιες και οι καρδιακές αρρυθμίες.
Η καταδυόμενη βρογχοκήλη αποτελεί από μόνη της μία ισχυρή και απόλυτη ένδειξη χειρουργικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς αδένα (θυρεοειδεκτομή), εξαιτίας των βαρύτατων συμπτωμάτων που προκαλεί και των ενδεχόμενων μελλοντικών προβλημάτων που δύναται να προκαλέσει.
Η θυρεοειδεκτομή για την καταδυόμενη βρογχοκήλη αποτελεί ένα ιδιαίτερα απαιτητικό χειρουργείο, που απαιτεί εμπειρία στη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα. Αυτό οφείλεται στο αυξημένο μέγεθος του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο καθιστά ιδιαίτερα δύσκολη την κινητοποίησή του, η οποία θα πρέπει να γίνει με μεγάλη προσοχή, εξαιτίας του ενδεχόμενου κινδύνου τραυματισμού των μεγάλων αγγείων του θώρακα, η αιμορραγία των οποίων είναι δύσκολο να ελεγχθεί μέσω της τραχηλικής τομής.
Οι χειρουργικές προσπελάσεις για την αφαίρεση της καταδυόμενης βρογχοκήλης περιλαμβάνουν:
- Την τραχηλική προσπέλαση της κλασικής θυρεοειδεκτομής (συνήθως)
- Το συνδυασμό τραχηλικής και θωρακικής προσπέλασης (σπάνια)
Η αμιγής τραχηλική προσπέλαση προσφέρει πολλαπλά πλεονεκτήματα έναντι του συνδυασμού της με τη θωρακική προσπέλαση, καθώς η προσθήκη της θωρακικής προσπέλασης μέσω στερνοτομής είναι εξαιρετικά επίπονη και βαρεία για τους ασθενείς, οι οποίοι χρειάζονται να παραμείνουν μετεγχειρητικά στην κλινική για 4 – 5 ημέρες, σε πλήρη αντίθεση με την τραχηλική τομή, με την οποία οι ασθενείς εξέρχονται της κλινικής την επόμενη κιόλας ημέρα.
Στόχος, συνεπώς, σε κάθε περίπτωση καταδυόμενης βρογχοκήλης είναι η αφαίρεση της μέσω της τραχηλικής τομής, δίχως να απαιτηθεί στερνοτομή (διάνοιξη του στέρνου). Αυτό καθιστά κάποιες φορές δυσχερή την αφαίρεση του συνόλου του θυρεοειδούς αδένα, ειδικά σε περιπτώσεις όπως αυτή που ακολουθεί, στην οποία ο θυρεοειδής αδένας φθάνει μέχρι το επίπεδο του αορτικού τόξου.
Καταδυόμενη Βρογχοκήλη μέχρι το Αορτικό Τόξο
Στην περίπτωση μας, ένας άνδρας ασθενής προσήλθε για χειρουργική θεραπεία μίας καταδυόμενης πολυοζώδους βρογχοκήλης, την ύπαρξη της οποίας γνώριζε από ετών, αλλά δεν είχε προβεί σε κάποια θεραπεία.
Τα συμπτώματα του ασθενούς περιλάμβαναν την εμφάνιση δύσπνοιας, ειδικά κατά τη βραδινή κατάκλιση, όπως και τη διαλείπουσα εμφάνιση δυσφαγίας (δυσκολίας στη δίοδο των τροφών προς τον στόμαχο).
Ο ασθενής είχε υποβληθεί προεγχειρητικά σε υπερηχογράφημα του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο μπορούσε να διακρίνει μόνο το τραχηλικό τμήμα της βρογχοκήλης, ενώ για την εκτίμηση του βαθμού κατάδυσης της βρογχοκήλης εντός του θώρακα πραγματοποιήθηκε αξονική τομογραφία τραχήλου και θώρακος.
Από τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας τραχήλου και θώρακος προέκυψε πως η βρογχοκήλη ήταν καταδυόμενη μέχρι το επίπεδο του αορτικού τόξου.
Η βρογχοκήλη με τα όρια του θυρεοειδούς αδένα να απεικονίζονται με πράσινη διακεκομμένη γραμμή στο επίπεδο του τραχήλου (Α), στο κατώτερο επίπεδο του τραχήλου πάνω από τις κλείδες (Β), στο ανώτερο μεσοθωράκιο όπισθεν του στέρνου (Γ) και στο επίπεδο του αορτικού τόξου (Δ).
Η προεγχειρητική βιντεο-λαρυγγοσκόπηση του ασθενούς ανέδειξε τη φυσιολογική κινητικότητα και των δύο φωνητικών χορδών.
Ο ασθενής ενημερώθηκε προεγχειρητικά για την προγραμματισθείσα τραχηλική προσπέλαση και το επόμενο πρωινό οδηγήθηκε στο χειρουργείο.
Ευμεγέθης Καταδυόμενη Βρογχοκήλη μέχρι το Αορτικό Τόξο
Η χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης του συνόλου της καταδυόμενης βρογχοκήλης (ολική θυρεοειδεκτομή) με εφαρμογή της διεγχειρητικής νευροδιέγερσης και νευροπαρακολούθησης ήταν εξαιρετικά εργώδης, εξαιτίας της ανατομίας του τραχήλου του ασθενούς και του βάθους κατάδυσης της βρογχοκήλης μέχρι το αορτικό τόξο. Παρόλα αυτά, η ολική θυρεοειδεκτομή εξελίχθηκε ομαλώς ως αναμενόταν, με το σύνολο του θυρεοειδούς αδένα να αφαιρείται μέσω της τραχηλικής τομής, δίχως την ανάγκη στερνοτομής και δίχως αναπάντεχα συμβάντα.
Ευμεγέθης Καταδυόμενη Βρογχοκήλη μέχρι το Αορτικό Τόξο. Φωτογραφία του αφαιρεθέντος θυρεοειδούς αδένα.
Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς υπήρξε άριστη, με τη μετεγχειρητική βιντεο-λαρυγγοσκόπηση των φωνητικών χορδών να αναδεικνύει τη φυσιολογική κινητικότητα τους, όπως αναλλοίωτη υπήρξε και η φωνή του ασθενούς, ο οποίος εξήλθε της κλινικής το επόμενο πρωινό από το χειρουργείο.
Συμπερασματικά, η χειρουργική αφαίρεση μίας ευμεγέθους καταδυόμενης βρογχοκήλης απαιτεί μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση στη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα και του τραχήλου, εξαιτίας του αυξημένου μεγέθους του θυρεοειδούς αδένα που καθιστά τους χειρουργικούς χειρισμούς δυσχερείς, όπως και του κινδύνου καταστροφικών επιπλοκών στα χέρια μη έμπειρων χειρουργών.
Ο χειρουργός και η ομάδα που τον πλαισιώνει πραγματοποιούν όλες τις επεμβάσεις της Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς, Παραθυρεοειδών και Επινεφριδίων), όπως και το σύνολο των χειρουργικών επεμβάσεων της Γενικής Χειρουργικής και της Χειρουργικής Ογκολογίας.
