Έκτοπο Αδένωμα Παραθυρεοειδούς στο Θυρο-Θυμικό Σύνδεσμο

Τι είναι το Έκτοπο Αδένωμα Παραθυρεοειδούς;

Το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς αποτελεί την κατάσταση εκείνη στην οποία κάποιο αδένωμα παραθυρεοειδούς εντοπίζεται σε μία έκτοπη θέση, δηλαδή σε μία ανατομική θέση διαφορετική από την «φυσιολογική» του θέση.

Η φυσιολογική θέση που έχουν οι παραθυρεοειδείς αδένες είναι στην οπισθοπλάγια επιφάνεια του θυρεοειδούς αδένα. Ο φυσιολογικός παραθυρεοειδής αδένας έχει μέγεθος 3 x 3 x 3 χιλιοστά, με το βάρος του να μην υπερβαίνει τα 40 – 60 mg.

Σε κάποιες περιπτώσεις παρατηρείται κάποιος έκτοπος παραθυρεοειδής αδένας, δηλαδή ένας παραθυρεοειδής που εντοπίζεται σε θέση διαφορετική από την αναμενόμενη του. Συνεπώς, η ανάπτυξη αδενώματος σε έναν έκτοπο παραθυρεοειδή αδένα θα προκαλέσει το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Έκτοπο Αδένωμα Παραθυρεοειδούς – Πιθανές Θέσεις

Οι πιθανές θέσεις για ένα έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς είναι πολλαπλές, με τους κάτω παραθυρεοειδείς αδένες να παρουσιάζουν μεγαλύτερη ποικιλομορφία στην εντόπιση τους, συγκριτικά με τους άνω παραθυρεοειδείς, το οποίο οφείλεται στην διαφορετική εμβρυολογική προέλευση τους.

Στις πιθανές εντοπίσεις για ένα έκτοπο αδένωμα των παραθυρεοειδών αδένων περιλαμβάνονται:

• Πίσω από τον οισοφάγο (οπισθοοισοφαγικό)
• Πίσω από τον φάρυγγα (οπισθοφαρυγγικό) ή τον λάρυγγα (οπισθολαρυγγικό)
• Εντός του θυρεοειδούς αδένα (ενδοθυρεοειδικό)
• Εντός του ελύτρου της καρωτίδας και του αγγειονευρώδους δεματίου του τραχήλου
• Πίσω από τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου (καρωτίδα αρτηρία και έσω σφαγίτιδα φλέβα)
• Εντός του θύμου αδένα (ενδοθυμικό)
• Εντός του θυρο-θυμικού συνδέσμου 
• Στο ανώτερο μεσοθωράκιο.

Έκτοπο Αδένωμα Παραθυρεοειδούς στο Θυρο-Θυμικό Σύνδεσμο

Στην περίπτωση μας, ένας άνδρας ασθενής προσήλθε για χειρουργική θεραπεία ενός αδενώματος παραθυρεοειδούς.

Ο ασθενής εμφάνιζε τα κλασικά συμπτώματα και σημεία που προκαλεί ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός κατά τους τελευταίους 12 μήνες, με τις τιμές παραθορμόνης και ασβεστίου αίματος να ξεπερνούν τα ανώτερα φυσιολογικά όρια. Πιο συγκεκριμένα, ο ασθενής εμφάνιζε:

• Παραθορμόνη αίματος > 250 pg/ml (φυσιολογικές τιμές: 20 – 100 pg/ml)
• Ασβέστιο αίματος > 12.2 mg/dl (φυσιολογικές τιμές < 10.5 mg/dl).

Ο ασθενής υποβλήθηκε σε εξετάσεις εντοπισμού του αδενώματος παραθυρεοειδούς και πιο συγκεκριμένα σε σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών και σε υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών αδένων.

Το υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών δεν κατάφερε να αναδείξει την ύπαρξη κάποιου αδενώματος του παραθυρεοειδούς αδένα.

Ωστόσο, το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με τεχνήτιο 99m – Sestamibi (Tc 99m – Sestamibi) αποκάλυψε την καθήλωση του ραδιοφαρμάκου σε κάποιον παραθυρεοειδή αδένα που εντοπίζεται κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς αδένα.

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Sestamibi, το οποίο ανέδειξε, τόσο στις πρώιμες όσο και στις όψιμες λήψεις, την παρουσία αδενώματος του δεξιού παραθυρεοειδούς αδένα, σε επίπεδο κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς αδένα (βέλος).

Ως εκ τούτου, ο θεράπων ενδοκρινολόγος εξαιρετικά ορθώς παρέπεμψε τον ασθενή για την πραγματοποίηση και έτερης απεικονιστικής εξέτασης εντοπισμού του πάσχοντος παραθυρεοειδούς αδένα. Η αξονική τομογραφία τραχήλου και θώρακος με πρωτόκολλο 4D-CT ανέδειξε την παρουσία υπεραγγειούμενου μορφώματος οπισθίως της μεσότητας του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο θα μπορούσε να αφορά σε αδένωμα παραθυρεοειδούς αδένα. 

Υπεραγγειούμενο μόρφωμα οπισθίως της μεσότητας του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο θα μπορούσε να αφορά σε αδένωμα παραθυρεοειδούς αδένα.

Η ερμηνεία μας, ωστόσο, του σπινθηρογραφήματος και η προσεκτική εξέταση της αξονικής τομογραφίας αποκάλυψαν την παρουσία έτερου μορφώματος σε επίπεδο κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο δεν παρουσίαζε την “τυπική” πρόσληψη και αποβολή του ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου, με την απεικονιστική εικόνα του, ωστόσο, να ομοιάζει με εκείνη ενός έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς.

Η προσεκτική αξιολόγηση της αξονικής τομογραφίας από την ομάδα μας αποκάλυψε την παρουσία ελλειψοειδούς μορφώματος σε θέση κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς αδένα, το οποίο δεν παρουσίαζε ωστόσο τα “τυπικά” απεικονιστικά χαρακτηριστικά ενός αδενώματος παραθυρεοειδούς.

Έκτοπο Αδένωμα Παραθυρεοειδούς: Χειρουργική Αφαίρεση

Αξιολογώντας τα ευρήματα των εξετάσεων εντοπισμού αποφασίσθηκε η χειρουργική θεραπεία του ασθενούς. Ο ασθενής ενημερώθηκε αναλυτικά για τη χειρουργική θεραπεία για το πιθανό έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς και μερικές ημέρες αργότερα οδηγήθηκε στο χειρουργείο.

Πριν την πραγματοποίηση της τραχηλικής τομής μετρήθηκαν τα επίπεδα παραθορμόνης αίματος, τα οποία και ήταν 310.5 pg/ml. Εν συνεχεία, αποκαλύφθηκε ο θυρεοειδής αδένας, με τον δεξιό λοβό του να παρασκευάζεται και να ανασπάται προς τη μέση γραμμή. Καθόλη τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η χρήση της διεγχειρητικής νευροδιέγερσης και νευροπαρακολούθησης εξασφάλιζε την ακεραιότητα και λειτουργικότητα του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, το οποίο και αναγνωρίστηκε και διαφυλάχθηκε στο ακέραιο.

Ακόμη και μετά την πλήρη ανάσπαση του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς αδένα προς τη μέση γραμμή, το αδένωμα παραθυρεοειδούς δεν είναι ακόμη ορατό.

Απουσία αδενώματος παραθυρεοειδούς σε ορθότοπη θέση, ύστερα από την πλήρη ανάσπαση του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς αδένα προς τη μέση γραμμή.

Στη συνέχεια, πραγματοποιήθηκε παρασκευή του τραχηλικού τμήματος του θύμου αδένα, όπως και του θυρο-θυμικού συνδέσμου, εντός του οποίου διακρινόταν δυσχερώς το ελλειψοειδές μόρφωμα που αναδείκνυε η αξονική τομογραφία. Κατά το στάδιο αυτό μετρήθηκαν εκ νέου τα επίπεδα της παραθορμόνης αίματος, τα οποία εξαιτίας των χειρουργικών χειρισμών είχαν ανέλθει στα 432.7 pg/ml.

Ακολούθησε ενδελεχής παρασκευή και εξαίρεση του μορφώματος μαζί με τον θυρο-θυμικό σύνδεσμο (παραθυρεοειδεκτομή), με τα επίπεδα της παραθορμόνης αίματος 10 λεπτά μετά την αφαίρεση του αδενώματος να έχουν διαμορφωθεί στα 97.4 pg/ml, ενώ μετά την παρέλευση ακόμη 10 λεπτών (συνολικά 20 λεπτά από την αφαίρεση του έκτοπου αδενώματος) διαμορφώθηκαν στα 35.3 pg/ml, επιβεβαιώνοντας την ορθή εξαίρεση του έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς, όπως εξάλλου επισφράγισε και η ταχεία βιοψία του.

Διακρίνεται χαρακτηριστικά το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς εντός του θυρο-θυμικού συνδέσμου.

Τα επίπεδα παραθορμόνης αίματος διαμορφώθηκαν, συνολικά, ως εξής:

• Πριν την χειρουργική τομή: 310.5 pg/ml
• Πριν την αφαίρεση του έκτοπου αδενώματος: 432.7 pg/ml
• 10 λεπτά μετά την αφαίρεση του έκτοπου αδενώματος: 97.4 pg/ml
• 20 λεπτά μετά την αφαίρεση του έκτοπου αδενώματος: 35.3 pg/ml
• Το ίδιο απόγευμα του χειρουργείου: 21.9 pg/ml

Η διεγχειρητική μέτρηση της παραθορμόνης αίματος και η επιστροφή των επιπέδων της παραθορμόνης σε φυσιολογικά επίπεδα κατά τη διάρκεια της παραθυρεοειδεκτομής εξασφαλίζει τόσο την απουσία κάποιου έτερου παθολογικού παραθυρεοειδούς αδένα, όσο και την κλινική οριστική ίαση των ασθενών.

Το εξαιρεθέν έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς εντός του θυρο-θυμικού συνδέσμου, την φύση του οποίου επιβεβαίωσε και η ταχεία βιοψία του.

Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς υπήρξε άριστη, με τον ασθενή να εξέρχεται της κλινικής το ίδιο απόγευμα, με φυσιολογική λειτουργικότητα των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και φυσιολογικά επίπεδα παραθορμόνης αίματος (21.9 pg/ml).

Έκτοπο Αδένωμα Παραθυρεοειδούς – Συμπεράσματα

Συμπερασματικά, το έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία, τόσο για τον ακριβή προεγχειρητικό εντοπισμό του όσο και για την χειρουργική αφαίρεση του.

Η εμπειρία μας συνέβαλλε τα μέγιστα στην αξιολόγηση της αξονικής τομογραφίας 4D-CT και στην ανακάλυψη του ελλειψοειδούς μορφώματος, το οποίο δεν αναφερόταν ως πιθανό αδένωμα παραθυρεοειδούς στην επίσημη γνωμάτευση της, όπως επίσης και στον ακριβή διεγχειρητικό εντοπισμό του και επιτυχή αφαίρεσή του.

Κατά συνέπεια, την χειρουργική θεραπεία του έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς θα πρέπει ιδανικά να την αναλαμβάνει κάποιος έμπειρος και εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών, επισφραγίζοντας την πραγματοποίηση της χειρουργικής επέμβασης δίχως επιπλοκές, όπως επίσης και την οριστική ίαση των ασθενών.