Εξατομικεύοντας τη Θεραπεία των Υπερηχογραφικώς Εξαιρετικά Ύποπτων Όζων του Θυρεοειδούς Αδένα
Σύστημα Κατηγοριοποίησης Όζων Θυρεοειδούς Αδένα
Οι όζοι θυρεοειδούς αποτελούν ένα πολύ σύνηθες εύρημα στο γενικό πληθυσμό. Η προσέγγιση και η θεραπεία των όζων θυρεοειδούς αποτελεί, συχνά, ένα σύνθετο θέμα.
Το πλέον ανανεωμένο σύστημα ταξινόμησης της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Θυρεοειδούς (European Thyroid Association-ETA), όσον αφορά τα υπερηχογραφικά χαρακτηριστικά των όζων του θυρεοειδούς αδένα και συνεπώς τη βαρύτητά τους και τον ενδεχόμενο κίνδυνο κακοήθειας (καρκίνου) ενός όζου (EU – TIRADS), δημοσιεύθηκε το 2017.
Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, οι όζοι θυρεοειδούς αδένα ταξινομούνται, με βάση τα χαρακτηριστικά τους στο υπερηχογράφημα, σε 5 κατηγορίες. Κάθε κατηγορία, ωστόσο, ενέχει και τον αντίστοιχο κίνδυνο υπόκρυψης καρκίνου:
Όπως καθίσταται εύκολα αντιληπτό, υφίσταται ένα μεγάλο εύρος υψηλών ποσοστών υπόκρυψης καρκίνου του θυρεοειδούς στους όζους υψηλού κινδύνου (EU – TIRADS κατηγορία 5). Το ποσοστό αυτό κυμαίνεται από 1/4 έως και σχεδόν 9/10 ασθενείς, αναλόγως του αριθμού των υπερηχογραφικώς ύποπτων ευρημάτων.
Η περαιτέρω διερεύνηση της φύσης αυτών των όζων θυρεοειδούς πραγματοποιείται με την παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA) και την κυτταρολογική εξέταση. Τα αποτελέσματα της κυτταρολογικής εξέτασης του υλικού του όζου ταξινομούνται κατά το σύστημα Bethesda, το οποίο εμπεριέχει, επίσης, και την προτεινόμενη θεραπεία των όζων θυρεοειδούς:
Διαφορές στα ευρήματα για τους όζους θυρεοειδούς
Το πρόβλημα, ωστόσο, γεννάται, όταν υφίστανται αποκλίσεις μεταξύ της επικινδυνότητας ενός όζου θυρεοειδούς στο υπερηχογράφημα και των κυτταρολογικών ευρημάτων της παρακέντησης. Επιπρόσθετα, αυτή η δυσαρμονία των ευρημάτων επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό και τη θεραπεία των όζων του θυρεοειδούς.
Θεωρητικώς, η υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη FNA ενέχει ποσοστό 1 – 3 % ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος (καλόηθες αποτέλεσμα επί υπάρξεως ύποπτης βλάβης). Ωστόσο, η ευαισθησία της σε όζους μεγαλύτερου μεγέθους μειώνεται δραματικά. Βιβλιογραφικές έρευνες έχουν αναφέρει ποσοστό υπόκρυψης καρκίνου που φτάνει έως και το 22 % επί καλοήθους κυτταρολογικού αποτελέσματος.
Πιο συγκεκριμένα, λοιπόν, για τους ασθενείς που εμφανίζουν εξαιρετικά ύποπτους όζους στο υπερηχογράφημα (EU – TIRADS κατηγορία 5) και το αποτέλεσμα της FNA είναι θυλακιώδες νεόπλασμα (Bethesda IV), εξαιρετικό ύποπτο κακοήθειας (Bethesda V) ή επιβεβαιωτικό κακοήθειας (Bethesda VI), η χειρουργική θεραπεία (Θυρεοειδεκτομή) αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.
Ωστόσο, επί αποκλίσεως μεταξύ ενός υπερηχογραφικά ύποπτου όζου (EU – TIRADS κατηγορία 5) και κυτταρολογικού αποτελέσματος ατυπίας ή θυλακιώδους βλάβης ακαθόριστης σημαντικότητας (Bethesda III), γεννώνται σημαντικά ερωτήματα. Ακόμη και το χαμηλότερο ποσοστό υπόκρυψης καρκίνου της κατηγορίας EU – TIRADS 5 (26%) υπερβαίνει σημαντικά το αντίστοιχο ποσοστό της κατηγορίας Bethesda III (5 – 15 %). Το φαινόμενο αυτό οξύνεται περαιτέρω από τη συνύπαρξη και άλλων υπερηχογραφικών παραγόντων επικινδυνότητας του όζου. Οι παράγοντες αυτοί αυξάνουν περαιτέρω τον κίνδυνο κακοήθειας του όζου. Οι όζοι θυρεοειδούς που συγκεντρώνουν όλα τα ύποπτα χαρακτηριστικά ενέχουν κίνδυνο υπόκρυψης καρκίνου του θυρεοειδούς της τάξεως του 87 %.
Απαιτούμενες Επαναληπτικές Εξετάσεις
Προτάθηκε, λοιπόν, από την ETA, επανάληψη της FNA σε όζους EU – TIRADS 5 και κατηγορίας Bethesda III στην FNA. Εντούτοις, δεν υπάρχουν οδηγίες για την περαιτέρω αντιμετώπιση των ασθενών αυτών σε περίπτωση επαναληπτικού αποτελέσματος Bethesda III.
Είναι, συνεπώς, εύκολα αντιληπτό πως η προσπάθεια καθολικής παγκόσμιας ονοματολογίας των υπερηχογραφικών και κυτταρολογικών χαρακτηριστικών των όζων δημιουργεί μεγάλα χάσματα στη θεραπεία των όζων θυρεοειδούς ενδιάμεσης κυτταρολογικής επικινδυνότητας. Τη θεραπευτική στρατηγική των όζων αυτών θα καθορίσει, ως επί το πλείστον, το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής εξέτασης της FNA.
Εξατομικευμένη Θεραπεία Ύποπτων Όζων Θυρεοειδούς με Θυρεοειδεκτομή
Η εξατομίκευση, συνεπώς, της θεραπείας των ασθενών με όζους θυρεοειδούς υψηλής επικινδυνότητας στο υπερηχογράφημα (EU – TIRADS 5) που συγκεντρώνουν > 1 ύποπτα χαρακτηριστικά, και με αποτέλεσμα της κυτταρολογικής εξέτασης Bethesda III, είναι επιβεβλημένη.
Οι ασθενείς αυτοί, λοιπόν, ωφελούνται από την παράλειψη της επανάληψης της FNA και από την άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. Η θυρεοειδεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής αυτών των όζων του θυρεοειδούς και προσφέρει διπλό πλεονέκτημα στους ασθενείς. Αρχικώς, ο/η ασθενής δεν τίθεται στον επαναληπτικό κίνδυνο μίας νέας παρακέντησης. Το πλέον σημαντικό, όμως, είναι πως κερδίζεται η χρονική μάχη απέναντι στις εξαιρετικά υψηλές πιθανότητες ύπαρξης καρκίνου του θυρεοειδούς εντός του όζου και της πιθανής διασποράς του στους λεμφαδένες ή/και απομακρυσμένα, καθώς εξαλείφεται η περίοδος αναμονής των 3 μηνών για την επανάληψη της FNA.
Η πραγματοποίηση της Θυρεοειδεκτομής από Εξειδικευμένο Χειρουργό Ενδοκρινών Αδένων εγγυάται μία ασφαλή χειρουργική επέμβαση, χωρίς μετεγχειρητικές επιπλοκές. Οι ασθενείς μετά την επέμβαση επιστρέφουν ταχύτατα, εντός μερικών ωρών, στην οικία και τις καθημερινές δραστηριότητες τους.
Ο Χειρουργός Θυρεοειδούς Δρ. Κωνσταντίνος Αποστόλου βρίσκεται στη διάθεση σας για περισσότερες πληροφορίες για μία εξατομικευμένη και οριστική θεραπεία των όζων θυρεοειδούς.
Βιβλιογραφία
- Russ, Bonnema S, Erdogan M, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017 Sep;6(5):225-237.
- Wharry LI, McCoy KL, Stang MT, Armstrong MJ, LeBeau SO, Tublin ME, et al. Thyroid nodules (>/=4 cm): can ultrasound and cytology reliably exclude cancer? World J Surg. 2014;38(3):614-21.
Ο ιατρός και η ομάδα που τον πλαισιώνει πραγματοποιούν όλες τις επεμβάσεις της Χειρουργικής Ενδοκρινών Αδένων (Θυρεοειδούς, Παραθυρεοειδών και Επινεφριδίων), όπως και το σύνολο σχεδόν των χειρουργικών επεμβάσεων της γενικής χειρουργικής
