Χασιμότο και Νόσος Graves

Ο θυρεοειδής αδένας αποτελεί έναν ενδοκρινή αδένα που εντοπίζεται στην περιοχή του τραχήλου, περιβάλλοντας την πρόσθια και μέρος της πλάγιας επιφάνειας της τραχείας, με την οποία και συμφύεται στέρεα.

Ο θυρεοειδής αδένας προσβάλλεται συχνά από κάποια αυτοάνοσα νοσήματα, τα οποία επηρεάζουν τόσο τη μορφολογία του όσο και τη λειτουργικότητα του.

Η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο (Hashimoto) αποτελεί το συχνότερο αυτοάνοσο νόσημα που προσβάλλει το θυρεοειδή αδένα, ενώ παράλληλα αποτελεί και τη συχνότερη αιτία υποθυρεοειδισμού στο δυτικό κόσμο. Η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο προκαλείται από την παρουσία κάποιων αντιθυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων που στρέφονται εναντίον του θυρεοειδή αδένα, με αποτέλεσμα τη σταδιακή καταστροφή των κυττάρων του θυρεοειδούς αδένα και την πρόκληση υποθυρεοειδισμού.

Τα αντισώματα που προκαλούν τη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο περιλαμβάνουν:

• Αντισώματα έναντι της θυρεοειδικής υπεροξειδάσης ή αντιμικροσωμιακά αντισώματα (anti–TPO)
• Αντισώματα έναντι της θυρεοσφαιρίνης (anti–TG)

Η σταδιακή καταστροφή των κυττάρων του θυρεοειδούς από τη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο έχει ως αποτέλεσμα να προκαλείται υποθυρεοειδισμός σε βάθος ετών από την έναρξη της νόσου.

Η νόσος Graves κινείται στο εντελώς αντίθετο φάσμα από αυτό της θυρεοειδίτιδας Χασιμότο. Η νόσος Graves αποτελεί μία αυτοάνοση πάθηση του θυρεοειδούς αδένα, ενώ παράλληλα συνιστά και τη συχνότερη αιτία υπερθυρεοειδισμού.

Η νόσος Graves προκαλείται από κάποια αυτοαντισώματα (TRAb) που διεγείρουν τον υποδοχέα της TSH των κυττάρων του θυρεοειδούς. Τα TRAb αυτοαντισώματα είναι ειδικά για τη νόσο Graves, δηλαδή η ανεύρεση τους σε αυξημένα επίπεδα στο αίμα θέτουν την οριστική διάγνωση της νόσου.

Τα αντισώματα TRAb διεγείρουν, συνεπώς, συνεχώς τα κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα ώστε αυτά να παράγουν θυρεοειδικές ορμόνες, με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνιση βρογχοκήλης και υπερθυρεοειδισμού.

Χασιμότο και Νόσος Graves: Μπορούν να συνυπάρχουν;

Όσο παράδοξο και αν ακούγεται, η νόσος Graves και η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο μπορούν να συνυπάρχουν αρκετά συχνά.

Η συνύπαρξη τους, ωστόσο, απαιτεί εμπειρία τόσο για τη διάγνωσή τους όσο και για τη θεραπεία τους. Η συνύπαρξη της θυρεοειδίτιδας Χασιμότο και της νόσου Graves προκαλεί «ανεξήγητα» συμπτώματα, καθώς οι ασθενείς μεταπίπτουν μέσα σε λίγες εβδομάδες από τον υπερθυρεοειδισμό στον υποθυρεοειδισμό και αντίστροφα. Την ίδια εικόνα εμφανίζουν και οι εξετάσεις αίματος, με τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών να μεταβάλλονται συνεχώς.

Παρόλα αυτά, η νόσος graves εκδηλώνεται χαρακτηρίζεται από μία ισχυρή κλινική πορεία, σε αντίθεση με τη θυρεοειδίτιδα Χασιμότο, με αποτέλεσμα η νόσος graves να «υπερισχύει» κλινικά της Χασιμότο, καθορίζοντας κατά τον τρόπο αυτό και τη θεραπεία τους, που δεν είναι άλλη από τη θεραπεία της νόσου graves.

Στην περίπτωσή μας, μία γυναίκα ασθενής 51 ετών προσήλθε για οριστική αντιμετώπιση της νόσου graves επί εδάφους προϋπάρχουσας θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Η ασθενής είχε διαγνωσθεί με το συνδυασμό των δύο νόσων πριν από 11 έτη, ενώ η ενδοκρινολογική της παρακολούθηση ήταν ανεπαρκής, καθώς ο θεράπων ενδοκρινολόγος έκρινε σκόπιμο να εκτιμά εξ’αποστάσεως τις εξετάσεις της ασθενούς κάθε δύο έτη.

Η ασθενής, λοιπόν, είχε τεθεί καθόλη τη διάρκεια των 11 ετών σε αγωγή με αντιθυρεοειδικά φάρμακα σε συνδυασμό με αναπλήρωση των θυρεοειδικών ορμονών από του στόματος (ορμόνη Τ₄) για τη θεραπεία του συνδυασμού της θυρεοειδίτιδας Χασιμότο και της νόσου graves, τα οποία σαφέστατα δεν έπρεπε να έχουν χορηγηθεί για ένα τόσο μεγάλο χρονικό διάστημα. Επιπρόσθετα, η ασθενής κατά την πορεία της νόσου είχε εμφανίσει και εξόφθαλμο (θυρεοειδική οφθαλμοπάθεια), ο οποίος ενώ αντιμετωπίστηκε φαρμακευτικά, εντούτοις δεν αποτέλεσε το έναυσμα για τη χειρουργική θεραπεία της ασθενούς, παρότι ο εξόφθαλμος αποτελεί εξ’ορισμού απόλυτη ένδειξη χειρουργικής θεραπείας της νόσου.

Συνεπεία όλων αυτών, η ασθενής εμφάνιζε συνεχείς μεταπτώσεις μεταξύ υποθυρεοειδισμού και υπερθυρεοειδισμού, ενώ η ελλιπής θεραπεία της νόσου είχε ως αποτέλεσμα η ασθενής να εμφανίσει ψυχιατρικά συμπτώματα, με κυριότερη την κατάθλιψη, για τα οποία είχε τεθεί σε αγωγή με ηρεμιστικά και αντικαταθλιπτικά φάρμακα.

Η ασθενής, λοιπόν, υποβλήθηκε σε λεπτομερή κλινική εξέταση, εξετάσεις αίματος και απεικονιστικές εξετάσεις, οι οποίες ανέδειξαν μία πλήρως απορυθμισμένη νόσο graves με:

• Καρδιακές αρρυθμίες (έκτακτες συστολές)
• Κατάθλιψη, αϋπνίες, ανεξήγητη απώλεια βάρους
• Σοβαρού βαθμού οστεοπενία στην μέτρηση της οστικής πυκνότητας
• Επίπεδα TSH αίματος 0,01 (φυσιολογικές τιμές 0,5 – 4,2 mIU/L)
• Ευμεγέθη βρογχοκήλη με παρουσία πολλαπλών όζων θυρεοειδούς, στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς και τραχήλου.

Κατόπιν ενδελεχούς και προσεκτικής εκτίμησης όλων των ανωτέρω, αποφασίστηκε, με τη σύμφωνη γνώμη της ασθενούς, η οριστική θεραπεία του συνδυασμού της νόσου graves και της θυρεοειδίτιδας Χασιμότο, με την πραγματοποίηση ολικής θυρεοειδεκτομής.

Η ορμονική προετοιμασία της ασθενούς πριν τη χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου graves σχεδιάστηκε και εφαρμόστηκε προσεκτικά, με στόχο το «μπλοκάρισμα» της νόσου όσον αφορά στην ανεξέλεγκτη παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών και την επιστροφή της ασθενούς σε ευθυρεοειδική κατάσταση.

Η ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο, όπου διαπιστώθηκε μία ευμεγέθης και σκληρής σύστασης βρογχοκήλη, με τη σύγχρονη παρουσία πολλαπλών όζων στο θυρεοειδή αδένα. Η ολική θυρεοειδεκτομή αποδείχθηκε εξαιρετικά εργώδης, εξελίχθηκε βέβαια απόλυτα ομαλά, καθώς η διεγχειρητική νευροδιέγερση απέδωσε φυσιολογικά σήματα και από τα δύο παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα, ενώ το σύνολο των παραθυρεοειδών αδένων (4 στην συγκεκριμένη ασθενή) αναγνωρίστηκε και διατηρήθηκε με άθικτη την αγγείωσή του.

Βρογχοκήλη νόσου Graves με παρουσία πολλαπλών όζων θυρεοειδούς, επί εδάφους χρόνιας θυρεοειδίτιδας Χασιμότο (Hashimoto)

Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν άριστη, με τη φωνή της να παραμένει αναλλοίωτη μετά το χειρουργείο και την ασθενή να λαμβάνει εξιτήριο μόλις 24 ώρες μετά το χειρουργείο σε άριστη κατάσταση.

Η ιστολογική εξέταση (βιοψία) του αφαιρεθέντος θυρεοειδούς ανέδειξε την παρουσία ιστολογικά έντονης νόσου graves, αναπτυχθείσας επί του εδάφους μίας χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας Χασιμότο, ενώ δεν διαπιστώθηκε κάποια εστία καρκίνου θυρεοειδούς.

Διαβάστε εδώ: Νόσος Graves και Καρκίνος Θυρεοειδούς

Η παρακολούθηση της ασθενούς από τον θεράποντα ενδοκρινολόγο και από την ομάδα μας αποκάλυψε πως με την πάροδο μόλις 4 εβδομάδων από το χειρουργείο, η ασθενής είχε ρυθμιστεί ορμονικά τέλεια, ενώ είχε απαλλαγεί οριστικά από όλα τα συμπτώματά της και τη φαρμακευτική αγωγή που λάμβανε.

Συμπερασματικά, η θυρεοειδίτιδα Χασιμότο συνυπάρχει συχνά με τη νόσο graves, με την τελευταία να επισκιάζει κλινικά τη Χασιμότο. Η θυρεοειδεκτομή για τη νόσο graves αποτελεί την οριστική θεραπεία της, αλλά συνιστά παράλληλα και ένα ιδιαίτερα απαιτητικό χειρουργείο, που απαιτεί εμπειρία στη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα και θα πρέπει, ιδανικά, να πραγματοποιείται από κάποιο χειρουργό με εξειδίκευση στη χειρουργική του θυρεοειδούς και των ενδοκρινών αδένων.