Καρκίνος Παγκρέατος

Τι είναι ο καρκίνος παγκρέατος;

Ο καρκίνος του παγκρέατος (αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος) αποτελεί τον ένατο πιο συχνό καρκίνο παγκοσμίως, τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες, ενώ είναι ο τέταρτος καρκίνος παγκοσμίως σε θανάτους. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι ελαφρώς μεγαλύτερη στο ανδρικό συγκριτικά με το γυναικείο φύλο, με τη μέση ηλικία διάγνωσης της νόσου να είναι τα 72 έτη. 

Από γενετικής άποψης, μόνο ένα μικρό ποσοστό του καρκίνου του παγκρέατος οφείλεται σε κληρονομούμενους γενετικούς παράγοντες, με άλλα λόγια σε «ελαττωματικά» γονίδια τα οποία πέρασαν από τους γονείς στα παιδιά και τα οποία θα προκαλέσουν την εμφάνιση της νόσου.

Η πλειοψηφία των περιπτώσεων συνίσταται σε σποραδικές περιπτώσεις  καρκίνου του παγκρέατος. Στις περιπτώσεις αυτές, δεν κληρονομείται κάποιο ελαττωματικό γονίδιο από τους γονείς στα παιδιά, αλλά κάποιος συνδυασμός γονιδίων εμφανίζει μία αλλοίωση σε κάποια στιγμή της ζωής (μετάλλαξη), με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνιση της νόσου.

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της νόσου περιλαμβάνουν τόσο περιβαλλοντικούς όσο και γενετικούς παράγοντες. Αναλυτικότερα, στους παράγοντες κινδύνου συγκαταλέγονται:

• Ανδρικό φύλο
• Κάπνισμα
• Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ
• Χρόνια παγκρεατίτιδα
• Κληρονομικότητα (οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση – σύνδρομο FAP, κληρονομικός μη πολυποδιασικός καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού – σύνδρομο Lynch, σύνδρομο Peutz – Jeghers, κυστική ίνωση, οικογενής παγκρεατίτιδα).

Κλινική εικόνα

Ο καρκίνος του παγκρέατος εμφανίζεται κλινικά με την παρουσία μη ειδικών συμπτωμάτων και σημείων, γεγονός που ευθύνεται για τη συχνή ανακάλυψή του σε σχετικά προχωρημένο στάδιο. Η νόσος δύναται να εκδηλωθεί με την εμφάνιση άλγους στο επιγάστριο ή και στην οσφύ, το οποίο μπορεί να συνοδεύεται από ένα αίσθημα πρόωρου κορεσμού κατά τη λήψη τροφής καθώς και από μία ανεξήγητη απώλεια σωματικού βάρους.

Σε αντίθεση με τις βλάβες που εντοπίζονται στο σώμα ή την ουρά του οργάνου, οι βλάβες της κεφαλής ή της αγκιστροειδούς απόφυσης  προκαλούν στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων την εμφάνιση ικτέρου (κίτρινη χρώση του δέρματος και των επιπεφυκότων).

Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός πως η νόσος παρουσιάζεται συχνά με την αιφνίδια εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη. Συνεπώς, η εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη σε ηλικιωμένα άτομα, ειδικά όταν συνοδεύεται από την παρουσία κοιλιακού άλγους και ανεξήγητης απώλειας σωματικού βάρους, θα πρέπει να εγείρει την κλινική υποψία του αδενοκαρκινώματος του παγκρέατος και θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε διαγνωστική προσπάθεια για τον έγκαιρο αποκλεισμό ή την επιβεβαίωση της νόσου.

 

Διαγνωστική προσέγγιση & Σταδιοποίηση

Η διαγνωστική προσέγγιση της νόσου ξεκινά με την κλινική εξέταση του ασθενούς και τη λήψη λεπτομερούς ιατρικού ιστορικού.

Η αξονική τομογραφία (Multidetector three phase CT scan – MDCT) αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της νόσου, με τη διαγνωστική ευαισθησία της να ανέρχεται στο 85%.

Σπανιότερα, επί υπάρξεως διαγνωστικής αμφιβολίας, η διενέργεια ενδοσκοπικού υπερηχοτομογραφήματος (Endoscopic Ultrasound – EUS) με ή χωρίς τη σύγχρονη πραγματοποίηση βιοψίας της βλάβης διά λεπτής βελόνης (Fine Needle Aspiration Biopsy – FNAB) δύναται να προσφέρει επιπρόσθετες διαγνωστικές πληροφορίες, επιβεβαιώνοντας τη διάγνωση της νόσου.

Συνεπώς, η διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος τίθεται στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων βάσει των κλινικών και απεικονιστικών ευρημάτων δίχως την ανάγκη βιοψίας της ύποπτης βλάβης.

Διάφοροι καρκινικοί δείκτες στο αίμα έχουν συσχετισθεί με τη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος, εκ των οποίων το καρκινικό αντιγόνο 19-9 (CA 19-9) αποτελεί τον πιο ευαίσθητο και ειδικό δείκτη για τη νόσο. Θα πρέπει, ωστόσο, να τονισθεί πως στο 10 – 15% των περιπτώσεων παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος δεν παρατηρείται αύξηση του CA 19-9, το οποίο συνεπάγεται πως η ανίχνευση του CA 19-9 εντός φυσιολογικών επιπέδων δεν δύναται να αποκλείσει με απόλυτη ασφάλεια την ύπαρξη της νόσου. Ως εκ τούτου, το καρκινικό αντιγόνο 19-9 αποτελεί ένα χρήσιμο δείκτη για τη θεραπευτική ανταπόκριση του ασθενούς και την έγκαιρη ανίχνευση πιθανής υποτροπής της νόσου.

Την διάγνωση της νόσου ακολουθεί η σταδιοποίησή της, η οποία θα καθορίσει τόσο την έκταση της νόσου όσο και την ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπισή της.

Στάδια του Καρκίνου Παγκρέατος

Η έκταση της νόσου, η διασπορά της με άλλα λόγια, αξιολογείται τόσο σε τοπικό (πάγκρεας και γειτονικά όργανα – παράμετρος Τ) και περιοχικό (περιοχικοί λεμφαδένες – παράμετρος Ν) όσο και σε απομακρυσμένο επίπεδο (παρουσία ή απουσία μεταστάσεων – παράμετρος Μ). Η ορθή σταδιοποίηση της νόσου περιλαμβάνει την πραγματοποίηση αξονικής τομογραφίας θώρακος και κοιλίας, ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος (Endoscopic Ultrasound – EUS) επί υπάρξεως διαγνωστικής αμφιβολίας, καθώς και τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET/CT) σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για τη σύγχρονη ύπαρξη μεταστατικής νόσου.

Από τη σταδιοποίηση προκύπτουν τα ακριβή κλινικά στάδια της νόσου και η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπισή τους, τα οποία με θεραπευτικά κριτήρια διακρίνονται σε:

• Εξαιρέσιμη νόσος (Resectable disease)
• Οριακά εξαιρέσιμη νόσος (Borderline resectable disease)
• Τοπικά προχωρημένη νόσος (Locally advanced disease)
• Μεταστατική νόσος (Unresectable / Metastatic disease)

Θεραπευτική προσέγγιση

Η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση κάθε ασθενούς εξαρτάται από το ακριβές κλινικό στάδιο της νόσου, ενώ σχεδιάζεται και εξατομικεύεται μετά την πραγματοποίηση ογκολογικού συμβουλίου (Multidisciplinary Team Meeting), στο οποίο συμμετέχουν ο θεράπων χειρουργός, ο ογκολόγος, ο γαστρεντερολόγος και ο ακτινολόγος.

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τη θεραπεία εκλογής τόσο στις περιπτώσεις εξαιρέσιμου καρκίνου του παγκρέατος όσο και στις περιπτώσεις οριακά εξαιρέσιμης νόσου με αποδεδειγμένη καλή ανταπόκριση στην προεγχειρητική χημειοθεραπεία και συνίσταται στην παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή Whipple για βλάβες της κεφαλής και της αγκιστροειδούς απόφυσης, ενώ οι βλάβες του σώματος ή της ουράς αντιμετωπίζονται με την πραγματοποίηση περιφερικής παγκρεατεκτομής και σπληνεκτομής.

Η χειρουργική θεραπεία στοχεύει στον τοπικό και περιοχικό έλεγχο της νόσου, μέσω της εκτομής του πάσχοντος τμήματος του παγκρέατος επί υγιών ορίων, του σύγχρονου λεμφαδενικού καθαρισμού των περιοχικών λεμφαδένων στους οποίους ενδεχομένως έχει επεκταθεί η νόσος και της επακόλουθης αποκατάστασης της συνέχειας των υγιών τμημάτων.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί την ελάχιστα επεμβατική μέθοδο χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του παγκρέατος. Πολυάριθμες επιστημονικές μελέτες έχουν αναδείξει τη λαπαροσκοπική μέθοδο ισοδύναμη της κλασικής ανοικτής μεθόδου ως προς το ογκολογικό αποτέλεσμα (ογκολογική ριζικότητα), ενώ παράλληλα χαρακτηρίζεται από όλα τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων, δηλαδή του ελάχιστου μετεγχειρητικού πόνου, της ταχείας ανάρρωσης και ως αποτέλεσμα της ταχείας επιστροφής του ασθενούς στην οικία του και στις συνήθεις δραστηριότητές του.   

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Η ορθή μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς (follow – up) αποτελεί ένα κεφάλαιο εξίσου σημαντικό της χειρουργικής αντιμετώπισης της νόσου και εγγυάται τόσο την έγκαιρη ανίχνευση ενδεχόμενης υποτροπής της νόσου όσο και τη μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών. 

Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για χρονικό διάστημα 5 ετών μετεγχειρητικά, με το συνδυασμό:

• Αξονικής τομογραφίας κοιλίας και πυέλου κάθε 6 μήνες για τα πρώτα 3 έτη και ετησίως για τα επόμενα 2 έτη
• Μέτρησης των επιπέδων του καρκινικού αντιγόνου 19-9 (CA 19-9) στο αίμα κάθε 6 μήνες για τα πρώτα 3 έτη και ετησίως για τα επόμενα 2 έτη 

Ενδεχόμενη υποτροπή της νόσου συμβαίνει συνηθέστερα κατά τα πρώτα 3 μετεγχειρητικά έτη, το οποίο επιβάλλει ένα υψηλό δείκτη υποψίας στην περίπτωση εμφάνισης «ύποπτων» συμπτωμάτων και σημείων, όπως κοιλιακό άλγος, ίκτερος και ανεξήγητη απώλεια σωματικού βάρους. Στην περίπτωση αυτή, η έγκαιρη προσέλευση στον ιατρό και η πραγματοποίηση κλινικής εξέτασης και απεικονιστικού ελέγχου δύνανται να ανιχνεύσουν σε πρώιμο στάδιο μία ενδεχόμενη υποτροπή της νόσου, το οποίο χαρακτηρίζεται από αυξημένα ποσοστά επιβίωσης συγκριτικά με την καθυστερημένη διάγνωση της υποτροπής της νόσου.