Καρκίνος Παχέος Εντέρου

Τι είναι ο Καρκίνος Παχέος Εντέρου;

Ο καρκίνος παχέος εντέρου αναπτύσσεται στο τοίχωμα του εντέρου και αποτελεί έναν υπέρμετρο και ανεξέλεγκτο πολλαπλασιασμό των κυττάρων του τοιχώματος του εντέρου.

Ο καρκίνος παχέος εντέρου αποτελεί τον τρίτο πιο συχνό καρκίνο παγκοσμίως, τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες. Επίσης, είναι ο τέταρτος καρκίνος παγκοσμίως (ο δεύτερος καρκίνος στο δυτικό κόσμο) σε θανάτους. Η συχνότητα εμφάνισής του γίνεται, ωστόσο, καλύτερη αντιληπτή εάν αναλογιστούμε πως ο καρκίνος του παχέος εντέρου προσβάλλει 1 στα 20 άτομα στο δυτικό κόσμο, με το 90% των περιπτώσεων να εμφανίζονται σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών.

Πώς σχηματίζεται ο καρκίνος παχέος εντέρου; Ποιος ο ρόλος του πολύποδα;

Όταν τα κύτταρα του εντερικού τοιχώματος αρχίσουν και αναπτύσσονται πιο γρήγορα από τον προκαθορισμένο φυσιολογικό ρυθμό, τότε μπορούν να σχηματίσουν μία προσεκβολή στην επιφάνεια του εντέρου, τον πολύποδα. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονισθεί, ωστόσο, ότι ο πολύποδας είναι καλοήθης και δεν αποτελεί καρκίνο.

Με την πάροδο, ωστόσο, άλλοτε άλλου χρονικού διαστήματος (από 5 έως και 20 χρόνια) και εφόσον ο πολύποδας δεν έχει αφαιρεθεί, τότε μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο του παχέος εντέρου. Για το λόγο αυτό, η πλειοψηφία των περιπτώσεων καρκίνου παχέος εντέρου αναπτύσσεται επί ενός προϋπάρχοντα πολύποδα του εντέρου.

Υπάρχει κληρονομικότητα;

Από γενετικής άποψης, μόνο ένα μικρό ποσοστό (5%) των περιπτώσεων καρκίνου του παχέος εντέρου οφείλεται σε κληρονομούμενους γενετικούς παράγοντες. Με άλλα λόγια οφείλεται σε «ελαττωματικά» γονίδια, τα οποία πέρασαν από τους γονείς στα παιδιά. Τα γονίδια αυτά θα προκαλέσουν καρκίνο του παχέος εντέρου, σε νεαρή συνήθως ηλικία.

Όλες οι υπόλοιπες περιπτώσεις (95%), ωστόσο, αποτελούν σποραδικές περιπτώσεις. Στις περιπτώσεις αυτές δεν κληρονομείται κάποιο ελαττωματικό γονίδιο από τους γονείς στα παιδιά. Αντιθέτως, κάποιο γονίδιο εμφανίζει μία αλλοίωση σε κάποια στιγμή της ζωής (μετάλλαξη), με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνιση της νόσου.

Παράγοντες κινδύνου

Η πρόκληση μετάλλαξης σε ένα γονίδιο έχει αποδειχθεί, από επιστημονικές μελέτες, ότι οφείλεται σε έναν ή και περισσότερους παράγοντες, τους επονομαζόμενους παράγοντες κινδύνου. Οι παράγοντες κινδύνου διαχωρίζονται στους τροποποιήσιμους (επιδέχονται τροποποίησης) και στους μη τροποποιήσιμους. Αναλυτικότερα, οι παράγοντες αυτοί περιλαμβάνουν:

Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου

• Αυξημένο σωματικό βάρος
• Έλλειψη σωματικής άσκησης
• Κάπνισμα
• Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ
• Διατροφικοί παράγοντες (κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων κόκκινου κρέατος, κατανάλωση επεξεργασμένου κρέατος, κατανάλωση μαγειρεμένου κρέατος σε υψηλές θερμοκρασίες – τηγανισμένο κρέας)

Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου

• Η αυξημένη ηλικία (> 50 ετών)
• Ατομικό ιστορικό χρόνιας ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, vόσος Crohn). Οι παθήσεις αυτές προκαλούν μία χρόνια φλεγμονή των κυττάρων του εντέρου που ενδέχεται με την πάροδο του χρόνου να προκαλέσει μη φυσιολογικές αλλαγές σε αυτά τα κύτταρα (δυσπλασία), η οποία αποτελεί μία προ-καρκινική κατάσταση και μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο παχέος εντέρου.
• Ατομικό ιστορικό αδενωματωδών πολυπόδων ή/και καρκίνου του παχέος εντέρου. Στην περίπτωση αυτή, η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου είναι ιδιαίτερα αυξημένη, ειδικά εάν η χειρουργική εξαίρεση του καρκίνου του παχέος εντέρου πραγματοποιήθηκε σε νεαρή ηλικία.
• Οικογενειακό ιστορικό αδενωματωδών πολυπόδων ή/και καρκίνου του παχέος εντέρου. Το ένα τρίτο σχεδόν των περιπτώσεων καρκίνου του παχέος εντέρου αναπτύσσεται σε ανθρώπους με συγγενικά μέλη που έχουν εμφανίσει τη νόσο. Η ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων συγγενών πρώτου βαθμού με ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου, με την πιθανότητα αυτή, ωστόσο, να αυξάνεται ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εμφάνισης της νόσου στο συγγενικό μέλος σε ηλικία μικρότερη των 45 ετών. Η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού πολυπόδων αυξάνει, επίσης, την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου.
• Κληρονομικότητα. Αφορά, όπως προαναφέρθηκε, το 5% των περιπτώσεων καρκίνου του παχέος εντέρου, με το σύνδρομο Lynch (κληρονομικός μη πολυποδιασικός καρκίνος του παχέος εντέρου) και το σύνδρομο FAP (οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση – αυξημένος κίνδυνος ανάπτυξης κακοηθειών και σε άλλα όργανα, πχ. καρκίνος θυρεοειδούς) να αποτελούν τα συχνότερα κληρονομούμενα οικογενή σύνδρομα καρκίνου του παχέος εντέρου.

Εκτίμηση κινδύνου εμφάνισης της νόσου

Ο κίνδυνος κάθε ατόμου, συνεπώς, για την εμφάνιση καρκίνου του παχέος εντέρου προκύπτει από τους προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου που συγκεντρώνει κάθε άτομο. Συνεπώς, προκύπτουν οι ακόλουθες κατηγορίες επικινδυνότητας:

1. Κατηγορία χαμηλής επικινδυνότητας (x 1-2 δια βίου πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου)

• Απουσία ατομικού και οικογενειακού ιστορικού της νόσου
• Απουσία συγγενούς 1^ου βαθμού με ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου
• Παρουσία ενός συγγενούς 1^ου βαθμού που εμφάνισε καρκίνο του παχέος εντέρου σε ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών

2. Κατηγορία μέσης επικινδυνότητας (x 3-6 δια βίου πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου)

• Παρουσία ενός συγγενούς που εμφάνισε καρκίνο του παχέος εντέρου σε ηλικία μικρότερη των 50 ετών (χαμηλή μέση επικινδυνότητα)
• Παρουσία δύο συγγενών που εμφάνισαν καρκίνο του παχέος εντέρου σε ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών (χαμηλή μέση επικινδυνότητα)
• Παρουσία τουλάχιστον τριών συγγενών 1^ου βαθμού που εμφάνισαν καρκίνο του παχέος εντέρου σε ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών (υψηλή μέση επικινδυνότητα)
• Παρουσία δύο συγγενών 1^ου βαθμού που εμφάνισαν καρκίνο του παχέος εντέρου σε ηλικία μικρότερη των 60 ετών(υψηλή μέση επικινδυνότητα)

3. Κατηγορία υψηλής επικινδυνότητας (50% δια βίου πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου)

• Παρουσία ενός συγγενούς 1^ου βαθμού που πάσχει από το σύνδρομο Lynch
• Παρουσία ενός συγγενούς 1^ου βαθμού που πάσχει από το σύνδρομο FAP ή κάποιο άλλο σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης

Διαγνωστική προσέγγιση

Η διαγνωστική προσέγγιση του καρκίνου του παχέος εντέρου ξεκινά με την κλινική εξέταση του ασθενούς, η οποία σε κάποιες περιπτώσεις ενδέχεται να αποκαλύψει την ύπαρξη μίας ενδοκοιλιακής ψηλαφητής μάζας.

Η ενδοσκόπηση (κολονοσκόπηση), ωστόσο, αποτελεί την εξέταση εκλογής για τον έλεγχο του παχέος εντέρου, ενώ επί ανεύρεσης κάποιας βλάβης, η ενδοσκοπική βιοψία ή/και αφαίρεσή της θέτει την οριστική διάγνωση.

Στις ενδείξεις, λοιπόν, πραγματοποίησης της κολονοσκόπησης περιλαμβάνονται:

• Η πρόληψη της νόσου
• Η παρουσία «ύποπτων» συμπτωμάτων και σημείων που επιμένουν για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 2 έως 3 εβδομάδων, όπως η απώλεια αίματος από το ορθό, η αλλαγή των συνηθειών του εντέρου και το κοιλιακό άλγος
• Ο έλεγχος πιθανής απώλειας αίματος από το ορθό, στα πλαίσια διερεύνησης μιας αναιμίας

Καρκίνος του παχέος εντέρου και σταδιοποίηση

Τη διάγνωση της νόσου ακολουθεί η σταδιοποίηση της, η οποία θα καθορίσει την έκταση της νόσου και κατά συνέπεια την ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπισή της.

Η έκταση της νόσου, η διασπορά της με άλλα λόγια, αξιολογείται τόσο σε τοπικό (τοίχωμα του εντέρου και γειτονικά όργανα – παράμετρος Τ) και περιοχικό (περιοχικοί λεμφαδένες – παράμετρος Ν), όσο και σε απομακρυσμένο επίπεδο (παρουσία ή απουσία μεταστάσεων – παράμετρος Μ).

 

Η ορθή σταδιοποίηση της νόσου περιλαμβάνει την πραγματοποίηση αξονικής τομογραφίας θώρακος και κοιλίας. Συμπληρωματικά, ελέγχονται και τα επίπεδα του καρκινοεμβρυικού αντιγόνου (CEA) στο αίμα των ασθενών, ενός καρκινικού δείκτη που βοηθά στην παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου μετά την αρχική θεραπεία. 

Αξιολογώντας, λοιπόν, τα ευρήματα του απεικονιστικού ελέγχου, το στάδιο της νόσου ταξινομείται σε 4 στάδια, όπως αυτά προκύπτουν από το συνδυασμό των παραγόντων Τ, Ν & Μ, κατά το διεθνές σύστημα σταδιοποίησης των κακοήθων νεοπλασμάτων ΤΝΜ. Έτσι, λοιπόν, διακρίνουμε τα ακόλουθα 4 στάδια της νόσου:

Θεραπευτική προσέγγιση του καρκίνου του παχέος εντέρου

Η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση κάθε ασθενούς σχεδιάζεται και εξατομικεύεται μετά την πραγματοποίηση ογκολογικού συμβουλίου (Multidisciplinary Team Meeting). Ειδικότερα, στο ογκολογικό συμβούλιο συμμετέχουν ο θεράπων χειρουργός, ο ογκολόγος και ο ακτινολόγος.

Πιο συγκεκριμένα, η χειρουργική θεραπεία στοχεύει στον τοπικό καθώς και στον περιοχικό έλεγχο της νόσου. Aυτό επιτυγχάνεται μέσω της εκτομής του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου επί υγιών ορίων, του σύγχρονου λεμφαδενικού καθαρισμού των περιοχικών λεμφαδένων στους οποίους ενδεχομένως έχει επεκταθεί η νόσος και της επακόλουθης αναστόμωσης (αποκατάσταση της συνέχειας) των υγιών τμημάτων.

Καρκίνος Παχέος Εντέρου: Λαπαροσκοπική ή Ανοικτή Προσέγγιση;

Η  λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί την ελάχιστα επεμβατική μέθοδο χειρουργικής αντιμετώπισης. Πολυάριθμες επιστημονικές μελέτες έχουν αναδείξει τη λαπαροσκοπική μέθοδο ισοδύναμη της κλασικής ανοικτής μεθόδου ως προς το ογκολογικό αποτέλεσμα (ογκολογική ριζικότητα). Με αυτό τον τρόπο, καθίσταται  ως η θεραπεία εκλογής του καρκίνου του παχέος εντέρου. Ταυτόχρονα, η λαπαροσκοπική μέθοδος χαρακτηρίζεται από όλα τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων, δηλαδή του ελάχιστου μετεγχειρητικού πόνου, της ταχείας ανάρρωσης και ως αποτέλεσμα της ταχείας επιστροφής του ασθενούς στην οικία του και στις συνήθεις δραστηριότητές του.

Συμπληρωματική Θεραπεία

Η χημειοθεραπεία συνεπικουρεί τη χειρουργική θεραπεία επί υπάρξεως συγκεκριμένων ενδείξεων. Στόχο της χημειοθεραπείας αποτελεί η μετεγχειρητική εκρίζωση της για γυμνού οφθαλμού μη ορατής νόσου. Συνεπώς, η χημειοθεραπεία δύναται να χορηγηθεί στα ακόλουθα πλαίσια:

• Μετεγχειρητικά (adjuvant chemotherapy), σε ασθενείς με νόσο σταδίου ΙΙΙ (επέκταση της νόσου στους περιοχικούς λεμφαδένες).
• Ως οριστική θεραπεία (definite chemotherapy), σε ασθενείς με εξαιρετικά προχωρημένο καρκίνο του παχέος εντέρου – σταδίου IV (παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων)

Μετεγχειρητική παρακολούθηση 

Η ορθή μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς (follow – up) αποτελεί ένα κεφάλαιο εξίσου σημαντικό της χειρουργικής αντιμετώπισης. Εξασφαλίζει την έγκαιρη ανίχνευση ενδεχόμενης υποτροπής της νόσου καθώς και τη μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών. 

Οι ασθενείς, λοιπόν, θα πρέπει να παρακολουθούνται για χρονικό διάστημα 5 ετών μετεγχειρητικά. Η παρακολούθηση θα πρέπει να συνδυάζεται με:

• Μέτρηση των επιπέδων του καρκινοεμβρυικού αντιγόνου (CEA) στο αίμα του ασθενούς κάθε 6 μήνες για τα πρώτα 3 έτη και κάθε 12 μήνες για τα υπόλοιπα 2 έτη,
• Αξονική τομογραφία θώρακος – κοιλίας και πυέλου κάθε 12 μήνες και 
• Κολονοσκόπηση στο πέρας του 5ου έτους.

Ενδεχόμενη υποτροπή της νόσου συμβαίνει συνηθέστερα κατά τα πρώτα 2 μετεγχειρητικά έτη. Το γεγονός αυτό επιβάλλει ένα υψηλό δείκτη υποψίας στην περίπτωση εμφάνισης «ύποπτων» συμπτωμάτων και σημείων, όπως αλλαγή των συνηθειών του εντέρου, απώλεια αίματος από το ορθό ή κοιλιακό άλγος. Στην περίπτωση αυτή, η έγκαιρη προσέλευση στον ιατρό και η διενέργεια κατάλληλου ενδοσκοπικού καθώς και απεικονιστικού ελέγχου δύνανται να ανιχνεύσουν σε πρώιμο στάδιο μία ενδεχόμενη υποτροπή της νόσου, το οποίο χαρακτηρίζεται από αυξημένα ποσοστά μακρόχρονης επιβίωσης συγκριτικά με την καθυστερημένη διάγνωση της υποτροπής της νόσου.

Πρόληψη της νόσου

Δεδομένης της συχνότητας εμφάνισης της νόσου, η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων καρκίνου του παχέος εντέρου δύναται να προληφθεί ή τουλάχιστον να διαγνωσθεί σε ένα προ-καρκινικό στάδιο (δυσπλασία), μέσω υιοθέτησης κατάλληλων στρατηγικών πρόληψης της νόσου.

Στο σημείο αυτό, ωστόσο, θα πρέπει να τονισθούν τα συμπτώματα και σημεία που υποδεικνύουν ενδεχομένως την ύπαρξη καρκίνου παχέος εντέρου. Τα συμπτώματα αυτά είναι τα παρακάτω :

• Αίμα στα κόπρανα

• Αλλαγή των κενώσεων

• Κοιλιακός πόνος

• Αναιμία

Θα πρέπει, συνεπώς, επί επιμονής των συμπτωμάτων άνω των 2 – 3 εβδομάδων, να ελέγχονται με κολονοσκόπηση. Στην περίπτωση της αναιμίας, ωστόσο, συνιστάται επιπροσθέτως και γαστροσκόπηση.

Στρατηγική πρόληψης της νόσου

Κυρίαρχο ρόλο στον καθορισμό της κατάλληλης στρατηγικής πρόληψης της νόσου συνιστά ο κίνδυνος του ατόμου να εμφανίσει καρκίνο του παχέος εντέρου, όπως αυτός προκύπτει από τους προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου. Συνεπώς, οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες πρόληψης της νόσου αναφέρουν:

1. Κατηγορία χαμηλής επικινδυνότητας

Ανίχνευση της ύπαρξης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα (Faecal Immunohistochemistry Test: FIT) στις ηλικίες 50 έως 75 ετών. Το τεστ, ωστόσο, θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 1 έως 2 έτη.

2. Κατηγορία χαμηλής μέσης επικινδυνότητας

Αρχική κολονοσκόπηση στην ηλικία των 55 ετών και ακολούθως ανίχνευση της ύπαρξης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα (FIT). Η εξέταση ανίχνευσης πρέπει να πραγματοποιείται κάθε 1 έως 2 έτη.

3. Κατηγορία υψηλής μέσης επικινδυνότητας

• Αρχική κολονοσκόπηση στην ηλικία των 50 ετών και επαναληπτική κολονοσκόπηση κάθε 5 έτη
• Οι ασθενείς με ατομικό ιστορικό χρόνιας ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, vόσος Crohn) θα πρέπει να υποβάλλονται σε αρχική κολονοσκόπηση 8 έως 10 έτη από την αρχική διάγνωση της νόσου και ακολούθως σε επαναληπτική κολονοσκόπηση κάθε 1 έως 2 έτη

4. Κατηγορία υψηλής επικινδυνότητας

Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να ελέγχονται με κολονοσκόπηση καθώς και με γενετική εξέταση, η οποία διενεργείται από ειδικό γενετιστή.

• Σύνδρομο Lynch: Με τη προϋπόθεση ότι πληρούνται κάποια κριτήρια, πρέπει να διεξάγεται γενετικός έλεγχος και αναλόγως της παρουσίας μετάλλαξης, τα μέλη της οικογένειας θα πρέπει να ελέγχονται συστηματικά με κολονοσκόπηση.

Ο έλεγχος με κολονοσκόπηση στο σύνδρομο Lynch μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου κατά 60%.

• Σύνδρομο FAP: Επί υπάρξεως γνωστής μετάλλαξης του γονιδίου στην οικογένεια, τα μέλη της οικογένειας πρέπει να υποβληθούν σε γενετική εξέταση κατά την εφηβεία.

Η συστηματική παρακολούθηση, αρχικά με ορθοσιγμοειδοσκόπηση και εν συνεχεία με κολονοσκόπηση, θα πρέπει να αρχίζει από την εφηβεία.