Καρκίνος Παχέος Εντέρου και Ορθού

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού (ορθοκολικός καρκίνος) αποτελεί τον τρίτο πιο συχνό καρκίνο παγκοσμίως, τόσο στους άντρες όσο και στις γυναίκες, ενώ είναι ο τέταρτος καρκίνος παγκοσμίως (ο δεύτερος καρκίνος στο δυτικό κόσμο) σε θανάτους. Η συχνότητα εμφάνισής του γίνεται καλύτερη αντιληπτή εάν αναλογιστούμε πως ο καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού προσβάλλει 1 στα 20 άτομα στο δυτικό κόσμο, με το 90% των περιπτώσεων να εμφανίζονται σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 50 ετών.

Ο ορθοκολικός καρκίνος αναπτύσσεται στο τοίχωμα του παχέος εντέρου, το οποίο αποτελείται από κύτταρα που ανανεώνονται συνεχώς

 

Όταν τα κύτταρα αυτά αρχίσουν και αναπτύσσονται πιο γρήγορα από τον προκαθορισμένο φυσιολογικό ρυθμό, τότε μπορούν να σχηματίσουν μία προσεκβολή στην επιφάνεια του εντέρου, τον πολύποδα. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονισθεί ότι ο πολύποδας είναι καλοήθης και δεν αποτελεί καρκίνο. Ωστόσο, με την πάροδο άλλοτε άλλου χρονικού διαστήματος (από 5 έως και 20 χρόνια) και εφόσον ο πολύποδας δεν έχει αφαιρεθεί τότε μπορεί να εξελιχθεί σε ορθοκολικό καρκίνο. Η πλειοψηφία των περιπτώσεων ορθοκολικού καρκίνου αναπτύσσεται επί ενός προϋπάρχοντα πολύποδα του εντέρου.

 

Από γενετικής άποψης, μόνο ένα μικρό ποσοστό των ορθοκολικών καρκίνων (5%) οφείλεται σε κληρονομούμενους γενετικούς παράγοντες, με άλλα λόγια σε «ελαττωματικά» γονίδια τα οποία πέρασαν από τους γονείς στα παιδιά και τα οποία θα προκαλέσουν καρκίνο του παχέος εντέρου, συνήθως σε νεαρή ηλικία. Όλες οι υπόλοιπες περιπτώσεις (95%) αποτελούν σποραδικές περιπτώσεις  ορθοκολικού καρκίνου. Στις περιπτώσεις αυτές, δεν κληρονομείται κάποιο ελαττωματικό γονίδιο από τους γονείς στα παιδιά, αλλά κάποιο γονίδιο εμφανίζει μία αλλοίωση σε κάποια στιγμή της ζωής (μετάλλαξη), με τελικό αποτέλεσμα την εμφάνιση της νόσου.

 

Παράγοντες κινδύνου

 

Η πρόκληση μετάλλαξης σε ένα γονίδιο έχει αποδειχθεί, από επιστημονικές μελέτες, ότι οφείλεται σε έναν ή και περισσότερους παράγοντες, τους επονομαζόμενους παράγοντες κινδύνου. Οι παράγοντες κινδύνου διαχωρίζονται στους τροποποιήσιμους (επιδέχονται τροποποίησης) και στους μη τροποποιήσιμους παράγοντες. Αναλυτικότερα, στους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ορθοκολικού καρκίνου συγκαταλέγονται:

 

Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου

 

  • Αυξημένο σωματικό βάρος
  • Έλλειψη σωματικής άσκησης
  • Κάπνισμα
  • Υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ
  • Διατροφικοί παράγοντες (κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων κόκκινου κρέατος, κατανάλωση επεξεργασμένου κρέατος, κατανάλωση μαγειρεμένου κρέατος σε υψηλές θερμοκρασίες – τηγανισμένο κρέας)

Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου

 

  • Η αυξημένη ηλικία (> 50 ετών)
  • Ατομικό ιστορικό χρόνιας ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, vόσος Crohn). Οι παθήσεις αυτές προκαλούν μία χρόνια φλεγμονή των κυττάρων του εντέρου, η οποία ενδέχεται με την πάροδο του χρόνου να προκαλέσει μη φυσιολογικές αλλαγές σε αυτά τα κύτταρα (δυσπλασία), η οποία αποτελεί μία προ-καρκινική κατάσταση και μπορεί να εξελιχθεί σε ορθοκολικό καρκίνο.
  • Ατομικό ιστορικό αδενωματωδών πολυπόδων ή/και ορθοκολικού καρκίνου. Στην περίπτωση αυτή, η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού είναι αυξημένη, ειδικά αν η χειρουργική εξαίρεση του καρκίνου του παχέος εντέρου ή του ορθού πραγματοποιήθηκε σε νεαρή ηλικία.
  • Οικογενειακό ιστορικό αδενωματωδών πολυπόδων ή/και ορθοκολικού καρκίνου. Το ένα τρίτο σχεδόν των περιπτώσεων ορθοκολικού καρκίνου αναπτύσσεται σε ανθρώπους με συγγενικά μέλη που έχουν νοσήσει από καρκίνο του παχέος εντέρου και ορθού. Η ύπαρξη ενός ή περισσοτέρων συγγενών πρώτου βαθμού με ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου, με την πιθανότητα αυτή να αυξάνεται ιδιαίτερα στις περιπτώσεις εμφάνισης της νόσου στο συγγενικό μέλος σε ηλικία μικρότερη των 45 ετών. Η ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού πολυπόδων αυξάνει, επίσης, την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του παχέος εντέρου και ορθού.
  • Κληρονομικότητα. Αφορά, όπως προαναφέρθηκε, το 5% των περιπτώσεων καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού, με το σύνδρομο Lynch (κληρονομικός μη πολυποδιασικός καρκίνος του παχέος εντέρου και του ορθού) και το σύνδρομο FAP (οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση) να αποτελούν τα συχνότερα κληρονομούμενα οικογενή σύνδρομα καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού.

Εκτίμηση κινδύνου εμφάνισης της νόσου

 

Ο κίνδυνος κάθε ατόμου για την εμφάνιση ορθοκολικού καρκίνου προκύπτει από τους προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου που συγκεντρώνει κάθε άτομο. Συνεπώς, προκύπτουν οι ακόλουθες κατηγορίες επικινδυνότητας για την ανάπτυξη ορθοκολικού καρκίνου:

 

1. Κατηγορία χαμηλής επικινδυνότητας (x 1-2 δια βίου πιθανότητα ανάπτυξης ορθοκολικού καρκίνου)

 

  • Απουσία ατομικού και οικογενειακού ιστορικού της νόσου
  • Απουσία συγγενούς 1ου βαθμού με ιστορικό ορθοκολικού καρκίνου
  • Παρουσία ενός συγγενούς 1ου βαθμού που εμφάνισε ορθοκολικό καρκίνο σε ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών

2. Κατηγορία μέσης επικινδυνότητας (x 3-6 δια βίου πιθανότητα ανάπτυξης ορθοκολικού καρκίνου)

 

  • Παρουσία ενός συγγενούς που εμφάνισε ορθοκολικό καρκίνο σε ηλικία μικρότερη των 50 ετών (χαμηλή μέση επικινδυνότητα)
  • Παρουσία δύο συγγενών που εμφάνισαν ορθοκολικό καρκίνο σε ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών (χαμηλή μέση επικινδυνότητα)
  • Παρουσία τουλάχιστον τριών συγγενών 1ου βαθμού που εμφάνισαν ορθοκολικό καρκίνο σε ηλικία μεγαλύτερη των 50 ετών (υψηλή μέση επικινδυνότητα)
  • Παρουσία δύο συγγενών 1ου βαθμού που εμφάνισαν ορθοκολικό καρκίνο σε ηλικία μικρότερη των 60 ετών(υψηλή μέση επικινδυνότητα)

3. Κατηγορία υψηλής επικινδυνότητας (50% δια βίου πιθανότητα ανάπτυξης ορθοκολικού καρκίνου)

 

  • Παρουσία ενός συγγενούς 1ου βαθμού που πάσχει από το σύνδρομο Lynch
  • Παρουσία ενός συγγενούς 1ου βαθμού που πάσχει από το σύνδρομο FAP ή κάποιο άλλο σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης

Διαγνωστική προσέγγιση & Σταδιοποίηση

 

Η διαγνωστική προσέγγιση της νόσου ξεκινά με την κλινική εξέταση του ασθενούς, η οποία σε κάποιες περιπτώσεις ενδέχεται να αποκαλύψει την ύπαρξη μίας ενδοκοιλιακής ψηλαφητής μάζας ή την παρουσία μίας ψηλαφητής βλάβης κατά τη δακτυλική εξέταση του ορθού.

 

Η ενδοσκόπηση αποτελεί την εξέταση εκλογής για τον έλεγχο του παχέος εντέρου και του ορθού (κολονοσκόπηση), ενώ επί ανεύρεσης κάποιας βλάβης, η ενδοσκοπική βιοψία ή/και αφαίρεσή της θέτει την οριστική διάγνωση.

 

Συνεπώς, η διάγνωση του ορθοκολικού καρκίνου τίθεται μετά από την πραγματοποίηση ενδοσκόπησης του παχέος εντέρου (κολονοσκόπηση) και τη λήψη βιοψίας.

 

Στις ενδείξεις πραγματοποίησης ενδοσκόπησης του παχέος εντέρου συμπεριλαμβάνονται:

  • Η πρόληψη της νόσου
  • Η παρουσία «ύποπτων» συμπτωμάτων και σημείων που επιμένουν για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 2 έως 3 εβδομάδων, όπως η απώλεια αίματος από το ορθό, η αλλαγή των συνηθειών του εντέρου και το κοιλιακό άλγος
  • Ο έλεγχος πιθανής απώλειας αίματος από το ορθό, στα πλαίσια διερεύνησης μιας αναιμίας
  •  

Την διάγνωση της νόσου ακολουθεί η σταδιοποίηση της, η οποία θα καθορίσει την έκταση της νόσου και κατά συνέπεια την ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπισή της. Η έκταση της νόσου, η διασπορά της με άλλα λόγια, αξιολογείται τόσο σε τοπικό (τοίχωμα του εντέρου και γειτονικά όργανα – παράμετρος Τ) και περιοχικό (περιοχικοί λεμφαδένες – παράμετρος Ν) όσο και σε απομακρυσμένο επίπεδο (παρουσία ή απουσία μεταστάσεων – παράμετρος Μ). Η ορθή σταδιοποίηση της νόσου περιλαμβάνει την πραγματοποίηση αξονικής τομογραφίας θώρακος και κοιλίας, ενώ στην περίπτωση καρκίνου του ορθού περιλαμβάνει επιπροσθέτως και τη μαγνητική τομογραφία της πυέλου. Συμπληρωματικά, ελέγχονται και τα επίπεδα του καρκινοεμβρυικού αντιγόνου (CEA) στο αίμα του ασθενούς, ενός καρκινικού δείκτη που βοηθά στην παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου μετά την αρχική θεραπεία.

 

Αξιολογώντας τα ευρήματα του απεικονιστικού ελέγχου, το στάδιο της νόσου ταξινομείται σε 4 στάδια, όπως αυτά προκύπτουν από το συνδυασμό των παραγόντων Τ, Ν & Μ, κατά το διεθνές σύστημα σταδιοποίησης των κακοήθων νεοπλασμάτων ΤΝΜ. Έτσι, λοιπόν, διακρίνουμε τα ακόλουθα 4 στάδια της νόσου:

 

 

Θεραπευτική προσέγγιση

 

Η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση κάθε ασθενούς σχεδιάζεται και εξατομικεύεται μετά την πραγματοποίηση ογκολογικού συμβουλίου (Multidisciplinary Team Meeting), στο οποίο συμμετέχουν ο θεράπων χειρουργός, ο ογκολόγος και ο ακτινολόγος.

 

Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί τη θεραπεία εκλογής του ορθοκολικού καρκίνου, συνεπικουρούμενη, επί υπάρξεως των κατάλληλων ενδείξεων, από τη χημειοθεραπεία και την ακτινοθεραπεία (για τον καρκίνο του ορθού).  Η χειρουργική θεραπεία στοχεύει στον τοπικό και περιοχικό έλεγχο της νόσου, μέσω της εκτομής του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου (κολεκτομή) ή του ορθού επί υγιών ορίων, του σύγχρονου λεμφαδενικού καθαρισμού των περιοχικών λεμφαδένων στους οποίους ενδεχομένως έχει επεκταθεί η νόσος και της επακόλουθης αναστόμωσης (αποκατάσταση της συνέχειας) των υγιών τμημάτων.

 

Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί την ελάχιστα επεμβατική μέθοδο χειρουργικής αντιμετώπισης του ορθοκολικού καρκίνου. Πολυάριθμες επιστημονικές μελέτες έχουν αναδείξει τη λαπαροσκοπική μέθοδο ισοδύναμη της κλασικής ανοικτής μεθόδου ως προς το ογκολογικό αποτέλεσμα (ογκολογική ριζικότητα), καθιστώντας την ως τη θεραπεία εκλογής του ορθοκολικού καρκίνου, ενώ η λαπαροσκοπική μέθοδος χαρακτηρίζεται, ταυτόχρονα, από όλα τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων, δηλαδή του ελάχιστου μετεγχειρητικού πόνου, της ταχείας ανάρρωσης και ως αποτέλεσμα της ταχείας επιστροφής του ασθενούς στην οικία του και στις συνήθεις δραστηριότητές του.

 

Η χημειοθεραπεία στοχεύει τόσο στη μετεγχειρητική εκρίζωση της μακροσκοπικά μη ορατής νόσου, ενώ στον καρκίνο του ορθού στοχεύει στη μείωση του φορτίου της νόσου, το οποίο μεταφράζεται σε λιγότερο εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις, με άμεσο θετικό αποτύπωμα στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Συνεπώς, η χημειοθεραπεία δύναται να χορηγηθεί στα ακόλουθα πλαίσια:

 

  • Μετεγχειρητικά (adjuvant chemotherapy), σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου σταδίου ΙΙΙ (επέκταση της νόσου στους περιοχικούς λεμφαδένες).
  • Μετεγχειρητικά (adjuvant chemotherapy), σε ασθενείς με καρκίνο του ορθού σταδίου ΙΙ ή ΙΙΙ
  • Προεγχειρητικά (neoadjuvant chemotherapy) σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία, σε ασθενείς με καρκίνο του ορθού, με στόχο την προεγχειρητική ελάττωση του ογκολογικού φορτίου
  • Ως οριστική θεραπεία (definite chemotherapy), σε ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου και του ορθού σταδίου IV (παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων)

   

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

 

Η ορθή μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενούς (follow – up) αποτελεί ένα κεφάλαιο εξίσου σημαντικό της χειρουργικής αντιμετώπισης της νόσου και εγγυάται τόσο την έγκαιρη ανίχνευση ενδεχόμενης υποτροπής της νόσου όσο και τη μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών. 

 

Οι ασθενείς θα πρέπει να παρακολουθούνται για χρονικό διάστημα 5 ετών μετεγχειρητικά, με το συνδυασμό:

 

  • Της μέτρησης των επιπέδων του καρκινοεμβρυικού αντιγόνου (CEA) στο αίμα του ασθενούς κάθε 6 μήνες για τα πρώτα 3 έτη και κάθε 12 μήνες για τα υπόλοιπα 2 έτη,
  • Της αξονικής τομογραφίας θώρακος – κοιλίας και πυέλου κάθε 12 μήνες και 
  • Της κολονοσκόπησης στο πέρας του 5ου έτους

Ενδεχόμενη υποτροπή της νόσου συμβαίνει συνηθέστερα κατά τα πρώτα 2 μετεγχειρητικά έτη, το οποίο επιβάλλει ένα υψηλό δείκτη υποψίας στην περίπτωση εμφάνισης «ύποπτων» συμπτωμάτων και σημείων, όπως αλλαγή των συνηθειών του εντέρου, απώλειας αίματος από το ορθό ή κοιλιακού άλγους. Στην περίπτωση αυτή, η έγκαιρη προσέλευση στον ιατρό και η διενέργεια κατάλληλου ενδοσκοπικού και απεικονιστικού ελέγχου δύνανται να ανιχνεύσουν σε πρώιμο στάδιο μία ενδεχόμενη υποτροπή της νόσου, το οποίο χαρακτηρίζεται από αυξημένα ποσοστά μακρόχρονης επιβίωσης συγκριτικά με την καθυστερημένη διάγνωση της υποτροπής της νόσου.

 

Πρόληψη της νόσου

 

Η ενδοσκόπηση αποτελεί την εξέταση εκλογής για τον έλεγχο του παχέος εντέρου και του ορθού (κολονοσκόπηση), ενώ επί ανεύρεσης κάποιας βλάβης, η ενδοσκοπική βιοψία ή/και αφαίρεσή της θέτει την οριστική διάγνωση.

 

Δεδομένης της συχνότητας εμφάνισης της νόσου καθίσταται εύκολα αντιληπτό πως η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων καρκίνου του παχέος εντέρου και του ορθού δύναται να προληφθεί ή τουλάχιστον να διαγνωσθεί σε ένα προ-καρκινικό στάδιο (δυσπλασία) μέσω υιοθέτησης κατάλληλων στρατηγικών πρόληψης της νόσου.

 

Κυρίαρχο ρόλο στον καθορισμό της κατάλληλης στρατηγικής πρόληψης της νόσου συνιστά ο κίνδυνος του ατόμου να εμφανίσει ορθοκολικό καρκίνο, όπως αυτός προκύπτει από τους προαναφερθέντες παράγοντες κινδύνου. Συνεπώς, οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες πρόληψης της νόσου αναφέρουν:

 

1. Κατηγορία χαμηλής επικινδυνότητας

 

Ανίχνευση της ύπαρξης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα (Faecal Immunohistochemistry Test: FIT) στις ηλικίες 50 έως 75 ετών, το οποίο θα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 1 έως 2 έτη

 

2. Κατηγορία χαμηλής μέσης επικινδυνότητας

 

Αρχική κολονοσκόπηση στην ηλικία των 55 ετών και ακολούθως ανίχνευση της ύπαρξης αιμοσφαιρίνης στα κόπρανα (FIT) κάθε 1 έως 2 έτη 

 

3. Κατηγορία υψηλής μέσης επικινδυνότητας

 

  • Αρχική κολονοσκόπηση στην ηλικία των 50 ετών και επαναληπτική κολονοσκόπηση κάθε 5 έτη
  • Οι ασθενείς με ατομικό ιστορικό χρόνιας ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, vόσος Crohn) θα πρέπει να υποβάλλονται σε αρχική κολονοσκόπηση 8 έως 10 έτη από την αρχική διάγνωση της νόσου και ακολούθως σε επαναληπτική κολονοσκόπηση κάθε 1 έως 2 έτη

4. Κατηγορία υψηλής επικινδυνότητας

 

Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να ελέγχονται με κολονοσκόπηση καθώς και με γενετική εξέταση, η οποία διενεργείται από ειδικό γενετιστή.

 

  • Σύνδρομο Lynch: Με τη προϋπόθεση ότι πληρούνται κάποια κριτήρια πρέπει να διεξάγεται γενετικός έλεγχος και αναλόγως της παρουσίας μετάλλαξης, τα μέλη της οικογένειας θα πρέπει να ελέγχονται συστηματικά με κολονοσκόπηση.

Ο έλεγχος με κολονοσκόπηση στο σύνδρομο Lynch μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου κατά 60%.

 

  • Σύνδρομο FAP: Επί υπάρξεως γνωστής μετάλλαξης του γονιδίου στην οικογένεια, τα μέλη της οικογένειας πρέπει να υποβληθούν σε γενετική εξέταση κατά την εφηβεία.

Η συστηματική παρακολούθηση, αρχικά με ορθοσιγμοειδοσκόπηση και εν συνεχεία με κολονοσκόπηση θα πρέπει να αρχίζει από την εφηβεία.

 

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονισθεί πως η ύπαρξη συμπτωμάτων και σημείων που υποδεικνύουν ενδεχομένως την ύπαρξη καρκίνου του παχέος εντέρου ή του ορθού, όπως:

 

  • Αίμα στα κόπρανα
  • Αλλαγή των κενώσεων
  • Κοιλιακός πόνος
  • Αναιμία

Θα πρέπει επί επιμονής τους πέραν των 2 έως 3 εβδομάδων να ελέγχονται με κολονοσκόπηση (στην περίπτωση της αναιμίας συνιστάται επιπροσθέτως και γαστροσκόπηση: ενδοσκοπική εξέταση του στομάχου).

 

Dr Konstantinos Apostolou

Ο Dr. Κωνσταντίνος Αποστόλου είναι Ειδικευμένος Χειρουργός με Εξειδίκευση τόσο στο πεδίο της Χειρουργικής των Ενδοκρινών Αδένων όσο και της Χειρουργικής Ογκολογίας. Κατέχει Μεταπτυχιακό Δίπλωμα Ειδίκευσης στην «Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική, Ρομποτική Χειρουργική και Τηλεχειρουργική» από την Ιατρική Σχολή του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών. Επιπλέον, έχει λάβει επίσημη πιστοποίηση στη Χειρουργική των Ενδοκρινών Αδένων από την Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Βελιγραδίου. Η γνώση, η εμπειρία και η εξειδίκευση του ιατρού εγγυώνται την προσφορά ιατρικών υπηρεσιών υψηλής ποιότητας καθώς και σύγχρονων, προηγμένων θεραπειών σε κάθε ασθενή.

Επικοινωνήστε μαζί μας για να κλείσετε το ραντεβού σας

Μοιραστείτε το περιεχόμενο: